Общие данные о пациенте

ФИО, 33 года.

Дата рождения 28 марта 1978г

Место жительства.

Место работы

Дата заболевания 11 ноября 2004 года

Дата обращения к врачу 14 ноября 2004 года

Дата поступления в стационар 14 ноября 2004 года

Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит .

Диагноз при поступлении Вирусный гепатит?

Дата осмотра 29 ноября 2004 года.

Жалобы на желтушность кожи и слизистых, темный цвет мочи, тошноту, позывы на рвоту на тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, головокружение, слабость, плохой аппетит.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным с 6 ноября 2003 года, когда появились тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, общая слабость, потеря аппетита. К врачу не обратился поскольку началу заболевания предшествовало питье спиртных напитков в большом количестве и поначалу больной подумал , что у него так начинается похмелье.. Боли в животе сохранялись. Утром 7 ноября 2004 года поднялась температура (38,5С), принимал парацетамол и фервекс, эффекта не было , лишь немного снизилась температура. 14 ноября 2004 года появилась желтушность кожи и моча темного цвета, больной  вызвал скорую и  с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей 14 ноября 2004 года был доставлен в инфекционное отделение 1 ГКБ города Иваново.

Состояние при поступлении. Жалобы на тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, головокружение, слабость, плохой аппетит желтушность кожи и слизистых, темный цвет мочи, тошноту, позывы на рвоту. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные, сухие. Лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не смещены. Тоны сердца звучные. Шумов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание регулярное , безболезненное.

Эпидемиологический анамнез.

В последние 1.5 месяца знакомая болела вирусным гепатитом но с его слов он в контакте с ней не был, но с ее сыном контактировал его сын. Воду для питья употребляет из под крана. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет в двухкомнатной квартире, санитарное–гигиенические условия считает хорошими, проживает с женой и сыном. В сентябре сего года был на приеме у стоматолога. Прививок никаких не делал.

Анамнез жизни.

Родился в городе Иваново развивался нормально. В школу пошел с 7 лет учился хорошо. Перенес ОРЗ, ОРВИ. Туберкулез , венерические заболевания отрицает. Гепатитом раньше не болел, данное заболевание наблюдается впервые. Наследственность не отягощена. В 1984 году была травма сотрясение головного мозга с переломом основания черепа. За последние несколько лет с его слов ничем не болел.

Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез

Аллергологический анамнез: на лекарственные средства и аллергены другой природы отрицает. У родных со слов аллергических реакций на аллергены различной этиологии отрицает. Хронические заболевания , которые могут послужить причиной аллерголизации организма не выявлено. Все пищевые продукты переносит нормально.

Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура 36.6 С⁰. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные. Интенсивность желтухи слабая. Цвет – желто-зеленоватый. Кожа сухая, эластичность снижена. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное, распределение равномерное, по мужскому типу. Толщина складки на животе на уровне пупка 2 см. Отеков нет. Пальпируются верхние передние шейные лимфатические узлы размером 1.0*0.6см, подмышечные лимфатические узлы размером 0.8*0.6см, мягко-эластическое консистенции, безболезненные, с окружающими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.

Дыхательная система:

Патологие со стороны дыхательной системы не выявлено.

Дыхание свободное, через нос. Грудная клетка цилиндрической формы . Тип дыхания – смешанный. ЧД 20 в минуту. При перкуссии над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно – сосудистая система:

Границы сердца не смещены. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 66 в минуту. Шумов нет. Пульс 66 в минуту, одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Система органов пищеварения:

Язык обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выходит из-под края реберной дуги на 2 см по средне-ключичной линии. Размеры печени по Курлову 8.5*8.0*7.5 см. Край печени закруглен, ровный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Симптом Ортнера положительный. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в 2-3 дня, оформленный, светлый, без патологических примесей.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание безболезненное. Моча темная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервно – психический статус:

Сознание ясное, интеллект нормальный, судороги, патологические симптомы отрицательные. Слух и зрение удовлетворительные. Пульс 66 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Предварительный диагноз.

Вирусный гепатит. Типичная форма. Легкая степень тяжести. 

План лабораторно – инструментального обследования

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимическое исследование крови
4. Вирусологическое исследование:

      А. Иммуноферментный метод ( для обнаружения ВГА-Аg )

      5. Серологические методы исследования : ИМФ ( для обнаружения в нарастающем титре IgM-анти-ВГА )

Данные дополнительных методов исследования.

1. Общий анализ крови от 17 ноября 2004 года

         Эритроциты – 4.27 Т/л

         Гемоглобин – 150 г/л

         ЦП – 0.9

         Лейкоциты – 5.2 Г/л

         Эозинофилы –2 %

         Палочкоядерные – 6 %

         Сегментоядерные – 39 %

         Лимфоциты – 48 %

         Моноциты – 5 %

         СОЭ – 20 мм в час

Заключение: нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ; для вирусного гепатита А характерен умеренный лимфоцитоз.

2.     Общий анализ мочи от 17 ноября 2004 года.

Цвет – темно-желтый

       Реакция – щелочная

       Удельный вес – 1020

       Прозрачность - слабомутная

       Белок – 0.099 г/л

       Плоский эпителий – 0-0-1 в поле зрения

       Лейкоциты – 0 – 1 – 0 в поле зрения

       Эритроциты – 0 в поле зрения

       Желчные пигменты – реакция резко положительная

       Уробилин - реакция резко положительная

Заключение: изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита .

3. Биохимический анализ крови от 18 ноября 2004 года.

       Общий билирубин – 96,0 мкмоль/л

       Прямой билирубин – 57,4 мкмоль/л

       АЛТ – 8.4 ммоль/л

       Тимоловая проба – 20 единиц

Заключение: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести.

3.     Реакция на Hbs Ag

Анти НАV – положителна

Резюме :

Исходя из данных проведенных лабораторно-инструментальных методов исследования можно с уверенностью поставить окончательный диагноз, так как из общего анализа крови мы выявили: нейтропению, относительный лимфоцитоз, ускоренную СОЭ; что характерно для вирусного гепатита А; из ОАМ вывлено : изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита; Из Б/Х: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести; из реакции на Hbs Ag: положительный результат. Все данные свидетельствуют в пользу вирусного гепатита А.

Дифференциальная диагностика

     Дифференциальный диагноз гепатита А проводится в продромальном периоде с гриппом и другими ОРЗ, энтеровирусной инфекцией. В отличие от гепатита А при гриппе типично преобладание катарального и токсического синдромов, изменения функциональных печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной, энтеровирусной инфекции сопровождающихся увеличением печени обычно выражены катаральные процессы верхних дыхательных путей, миалгии. Дифференцировать ВГА с болезнью Васильева – Вейля

При ВГА начало постепенное, головные боли, мышечные боли, поражение почек наблюдается редка, лептоспиры в моче и крови не обнаруживаются ,реакция агглютинации и лизиса отрицательные. При выраженной желтухе необходимо дифференцировать от механической желтухи вызванной камнями желчного пузыря или опухоли при механической желтухе резко выражен болевой синдром и не выявляется положительная реакция на Hbs Ag.

Клинический  диагноз и его обоснование

С учетом предварительного диагноза и дополнительных методов исследования ставим клинический диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма. Средняя степень тяжести.

Данный диагноз поставлен на основании анамнеза, объективного исследования, лабораторно-инструментальных методов обследования. Из анамнеза ,а именно из эпид. Анамнеза знакомая болела вирусным гепатитом, что является предрасполагающим фактором для развития данного заболевания, хотя больной и отрицает что был с ней в контакте. В сентябре этого года больной находился на лечении у стоматолога это тоже может быть фактором развития данной патологии . Из объективнокго обследования мы выявили желтушную окраску слизистых и склер, язык обложен беловатым налетом. При перкуторном определении границ печени по Курлову выявлена гепатомегалия, край печени выступает из под края реберной дуги на 2 см, край печени закруглен, ровный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Из лабораторных методов исследования : из общего анализа крови мы выявили: нейтропению, относительный лимфоцитоз, ускоренную СОЭ; что характерно для вирусного гепатита А; из ОАМ вывлено : изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита; Из Б/Х: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести; из реакции на Hbs Ag: положительный результат.

Патогенез клинических симптомов.

1.Диспепсический синдром  складывается из ряда симптомов:

  А. Снижение аппетита

  Б. Тошнотой

  В. Позывы на рвоту

  Патогенез : при попадании возбудителя в ЖКТ он проникает в кровь и лимфу возникает вирусемия и развивается общетоксическое действие как на печень так и на пищеварительный тракт , происходит угнетение желудочной секреции в результате возникает снижение аппетита. В результате накапливании вируса вируса в ЖКТ и усилении токсического действия возникают тошнота и позывы на рвоту.

2. Интоксикационный синдром который включает следующие симптомы :

А. Лихорадка

Б. Мышечная слабость.

В. Адинамия

Патогенез: При попадании возбудителя в кровь через желудочно – кишечный тракт развивается вирусемия, происходит активация защитных систем организма проявляющаяся развитием лихорадки. Адинамия и мышечная слабость развивается в результате нарушения водно-солевого обмена и энергетического обмена.

4.     Желтушный синдром включает в себя:

А. Желтушность кожи и слизистых

Б. темный цвет мочи

В. Зуд кожных покровов

Патогенез связан с попаданием  возбудителя в печеночную ткань и последующим развитием воспалительных и некробиотических изменений , в результате этого нарушается билирубиновый обмен , гепатоциты не справляются с большим количеством непрямого билирубина и он поступает в кровь, далее он начинает откладываться в тканях и слизистых в результате чего возникает желтушность кожи и слизистых и зуд кожных покровов. Так как часть билирубина фильтруется почками и выводится с мочой то возникает темная окраска мочи.

Лечение

Лечение данного больного:.

1. Режим полупостельный
2. Диета № 5 по Певзнеру плюс обильное щелочное питье
3. Инфузионная терапия:

 Rp. Sol. Glucosae 5 % - 200ml

        Sol. Ac. Ascorbinici 5 % - 2 ml  

        D.t.d.N1

        S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день

Rp Sol. Ringeri 200 ml

      D.t.d.N1

      S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день

      4. Желчегонные препараты Холагон по 1 таблетке 3 раза в день

Лечение данной нозологической формы:

Все перечисленное выше в пунктах 1,2,3,4 но в дополнение к этому :

4. Витаминотерапия: Vitrum,поливитамины принимать по одной капсуле 2 раза в день.
5. Для стимуляции деятельности печени и уменьшения интоксикации назначаются растворы плазмы, аминокислотные смеси.
6. Витамин В12 внутримышечно 1 раз в день в дозе 500мг.