История болезни

Куратор: студентка 5 курса
лечебного факультета
xxx

Рязань 2004г.
Паспортная часть
1. ФИО: xxx
2. Пол: женский
3. Возраст: 51 год
4. Место жительства: xxx.
5. Образование: среднее специальное
6. Дата поступления: 9.11.2004г.

Жалобы на момент курации
На данный момент больная предъявляет жалобы на сниженное на-строение, чувство тоски, «душа болит», отсутствие желания что-либо де-лать («нет сил, не хочется ничего делать, слышать, видеть, говорить»).

Anamnesis vitae
Родилась в 1953 году в семье военнослужащих. Беременность и роды протекали благополучно, но « маме нечего было есть во время беременности». Родилась в срок. После рождения « у матери было мало молока и поэтому разжевывали черный хлеб, клали его в марлечку и давали мне сосать». Росла и развивалась согласно возрастной норме. Училась хорошо, « в некоторых вопросах была лучше своих одноклассников». Болела редко. Была активна. Занималась физической культурой. Окончила медицинское училище. Вышла замуж за офицера. В 1981 году родила сына. В первом триместре беременности лежала на сохранении. В дальнейшем течение беременности не осложнялось. Роды срочные, физиологические, стимуляция родовой деятельности из-за слабости родовых сил.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, сотрясение мозга в 7 лет, краснуха, туберкулез(1975-1976г-пролечена, снята с учета), перелом двух пальцев на ноге.
Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, табака отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергия на калипсол (задыхается)

Anamnesis morbi
Считает себя больной с 16 лет, когда на фоне высокой эмо-циональной и психической нагрузки (школьные экзамены) появились сильные головные боли, чувство тоски, плаксивость, сниженное настроение, нарушился сон. Обратилась к психиатру. Был поставлен диагноз: органическое поражение ЦНС, но слышала разговор врачей о шизофрении. Лечилась шоковыми дозами инсулина. На фоне лечения состояние улучшилось, и больная была выписана. С этого времени наблюдается у психиатра. Лечилась амбулаторно, принимала амитриптилин, гепарин, помогает феназепам(2 таблетки под язык).
Пять лат назад больная со своей семьей переехала в Рязань. На фоне эмоциональной и нервной нагрузки («жить негде, родители мужа не хотят брать нас к себе, мужа «ушли» с работы, а другую работу найти не может») заболевание обострилось (появилось чувство «ненужности, чувство тоски, отчаянности, слезы днем и ночью, не хотелось жить, просыпаться, ничего не нужно, жизнь не нужна», сильно похудела, потеряла аппетит) и больная обратилась в психо-неврологический диспансер. Из диспансера больная направлена на госпитализацию в больницу. На фоне лечения состояние улучшилось, и она была выписана с диагнозом: рекуррентное депрессивное расстройство, эпизод средней тяжести. С тех пор больная проходила лечение в больнице 2-3 раза в год при обострении (точное число госпитализаций больная назвать затрудняется, но были и длительные госпитализации до 5,5 месяцев).
Последнее ухудшение примерно в течение1 месяца, когда усилилось чувство тоски, « ощущение того, что я никому не нужна», плаксивость. Суицидальных попыток не предпринимала, но много думала о том, что « хорошо бы уснуть и не проснуться», продумывала способы самоубийства («продумывала, как и чем, это сделать.

Status praesens
Соматический статус
Телосложение нормостеническое.
Температура 36,70С.
Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.
Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Брон-хофония не изменена. При перкуссии выслушивается ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное одинаковой интенсивности в симметричных участках. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Пульс хорошего наполнения, нормального напряжения, ритм правильный. Дефицита пульса нет. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии. Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая по средне-ключичной линии, верхняя по 3 межреберью. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. АД на правой руке- 140/90 мм.рт.ст, на левой- 135/90 мм.рт.ст. ЧСС 79 в минуту.
Система органов пищеварения. Аппетит отсутствует. Язык влажный, розовый. Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба видимых изменений не имеет. Со стороны органов пищеварения без патологии. Физиологические отправления не нарушены.
Мочевыделительная система. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Диурез не нарушен.
Эндокринная система. Аппетит отсутствует, жажда, диурез в норме. Щитовидная железа не пальпируется.

Неврологический статус
Зрачки округлые, равновеликие S=D, реакция на свет сохранена. Лицо симметричное, девиации языка нет. Голос тихий, осиплости нет. Отклонение глазных яблок отсутствует. Менингиальных симптомов нет.
Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патоло-гические рефлексы не выявлены. Судорог нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.
Очаговой симптоматики нет. Стойкий белый дермографизм.

Психический статус
Сознание. Больная способна к контакту. Говорит охотно, при условии отсутствия соседей по палате. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности.
Синдромы выключения и помрачения сознания отсутствуют.
Внимание. Объем внимания сохранен. Устойчивость и распределяе-мость его не изменена.
Перцептивная сфера. Иллюзорных расстройств нет. Галлюцинации отсутствуют. Психосенсорные нарушения не выявлены.
Мышление. Мысли выражает ясно. Понимание пословиц и поговорок не изменено. Писать, считать, читать умеет. Запас знаний соответствует возрасту и полученному образованию.
Темп мышления замедлен. Над некоторыми вопросами долго думает, отвечает неуверенно. Стереотипии, персеверации, вязкость, наплывы мыслей, их оборванность, паралогичность, соскальзывание, разорванность, символизм, резонерство, конкретизация, дезактуализация, аутичность отсутствуют. Нарушения мышления по содержанию нет. Интеллектуальные расстройства отсутствуют.
Эмоциональная сфера. Настроение снижено. Наибольшее снижение настроения по утрам, к вечеру улучшается, если нет провоцирующих факторов. Постоянное чувство тоски. Качественных нарушений эмоций нет.
Волевая сфера. Больная в отделении спокойна. Походка вялая. Лицо амимичное. Во время разговора жестикулирует мало, чаще перебирает что-либо в руках: край одежды, часы, голова опущена. Часто заглядывает в глаза, ищет сочувствия. Пребыванием в стационаре не тяготится. Хочет вылечиться. Аппетит отсутствует. Сон не нарушен. Расстройств двигательной сферы нет. Расстройства влечения отсутствуют.
Память. Воспоминаниями о недавнем прошлом и ранее усвоенными знаниями пользуется без труда. Предпочитаемых модальностей нет. Рас-стройства памяти не выявлены.

Предварительный диагноз и его обоснование
Диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство, эпизод средней тяжести поставлен на основании:
1. жалоб больной на сниженное настроение, чувство тоски, «душа болит», отсутствие желания что-либо делать («нет сил, не хочется ничего делать, слышать, видеть, говорить»), отсутствие аппетита, плаксивость;
2. анамнеза заболевания: страдает данным заболеванием с 16 лет, лечилась амбулаторно и стационарно, выписывалась с улучшением;
3. данных объективного исследования: темп мышления замедлен. Над некоторыми вопросами долго думает, отвечает неуверенно. Настроение снижено. Походка вялая. Лицо амимичное. Во время разговора жестикулирует мало, чаще перебирает что-либо в руках (край одежды, часы), голова опущена. Часто заглядывает в глаза, ищет сочувствия.

План обследования больного
1. ОАК
2. ОАМ
3. кровь на ИФА
4. кровь на RW
5. кровь на глюкозу
6. биохимический анализ крови
7. бак. посев кала
8. исследование слизи из зева и носа
9. консультация терапевта
10. консультация окулиста
11. консультация гинеколога
12. консультация невропатолога
13. эхоэнцефалография
Результату лабораторных и специальных методов исследования
1. ОАК: - эритроциты 4,6*1012/л
- гемоглобин 152 г/л
- ЦП 0,97
- лейкоциты 4,6*109/л
- эозинофилы 2
- сегментоядерные 65
- лимфоциты 28
- моноциты 5
- РОЭ 6 мм/ч
2. ОАМ: цвет желтый
- реакция кислая
- плотность 1020
- прозрачная
- Белок 0
- Сахар 0
- ацетон 0
- желчные пигменты 0
- эпителиальные клетки: плоские единичные в поле зрения
лейкоциты единичные в поле зрения
- соли - оксалаты
3. кровь на ИФА: АТ к ВИЧ не обнаружено
4. кровь на RW: отрицательна
5. кровь на глюкозу: 5,3 ммоль/л
6. биохимический анализ крови:
- билирубин общий 11,55
- прямой 0
- непрямой 11,55
7. бак. посев кала: патогенных микробов кишечной группы не обнаружено
8. исследование слизи из зева и носа: палочка Леффлера не обнаружена
9. консультация терапевта: гипертоническая болезнь 1 стадии;
10. консультация окулиста: начальные явления ангиопатии сетчатки;
11. консультация гинеколога: гинекологически здорова.
12. консультация невропатолога: очаговой симптоматики не выявлено.
13. эхоэнцефалография: смещение срединных структур мозга не выявлено.

Дифференциальный диагноз
Данную патологию следует дифференцировать с шизофренией. Для шизофрении характерно раннее начало (в юношеском возрасте), эмоцио-нальное обеднение, апатия, трудность усвоения вновь поступившей инфор-мации, утрачивается интерес к учебе, больные стремятся к уединению, жа-луются на потерю мыслей, на пустоту в голове. Все указанные симптомы имеют место у данной больной, но она относится критично к своему заболеванию, что не характерно для шизофрении. Также отсутствуют галлюцинации комментирующего характера. Отсутствие прогрессирования заболевания говорит за рекуррентное депрессивное расстройство.

Заключительный клинический диагноз
На основании предварительного диагноза и данных объективного исследования поставлен окончательный клинический диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство, эпизод средней тяжести.

Лечение
Rp.: Sol. Amitriptylini
pro inject 2 ml
D.t.d. №3
S.: Вводить внутривенно медленно в 200 мл физ. раствора.
Показания: депрессии, депрессивный синдром, тревожно- депрессивные состояния различного генеза.
#
Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0.9%
pro inject 200 ml
D.t.d.№ 3
S.: Для разведения амитриптилина.

Дневники
20.11.2004г. Состояние удовлетворительное. Жалобы на сниженное настроение, чувство тоски, «душа болит», отсутствие желания что-либо де-лать («нет сил, не хочется ничего делать, слышать, видеть, говорить»). Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. АД на правой руке- 140/90 мм.рт.ст, на левой- 135/90 мм.рт.ст. ЧСС 79 в минуту. Физиологические отправления не нарушены. Диурез в норме. Рекомендовано продолжить лечение.

Эпикриз
Больная XXX 1953 года рождения находится в 10 отделении РОКНД с диагнозом: рекуррентное депрессивное расстройство, эпизод средней тяжести. Поступила 9.11.2004 с жалобами на сниженное настроение, чувство тоски, «душа болит», отсутствие желания что-либо делать («нет сил, не хочется ничего делать, слышать, видеть, говорить»). За время нахождения в клинике больной проведено: ОАК (эритроциты 4,6*1012/л, гемоглобин 152 г/л, ЦП 0,97, лейкоциты 4,6*109/л, эозинофилы 2, сегментоядерные 65, лимфоциты 28, моноциты 5, РОЭ 6 мм/ч); ОАМ (цвет желтый, реакция кислая, плотность 1020, прозрачная, белок 0, сахар 0, ацетон 0, желчные пигменты 0, эпителиальные клетки: плоские единичные в поле зрения, лейкоциты единичные в поле зрения, соли – оксалаты); кровь на ИФА ( АТ к ВИЧ не обнаружено); кровь на RW( отрицательна); глюкоза крови 5,3 ммоль/л; биохимический анализ крови (билирубин общий 11,55, прямой 0, непрямой 11,55); бак. посев кала (патогенных микробов кишечной группы не обнаружено); исследование слизи из зева и носа (палочка Леффлера не обнаружена); консультация терапевта (гипертоническая болезнь 1 стадии); консультация окулиста (начальные явления ангиопатии сетчатки); консультация гинеколога (гинекологически здорова), консультация невропатолога (очаговой симптоматики не выяв-лено), эхоэнцефалография (смещение срединных структур мозга не выявлено). На фоне проводимого лечения состояние больной улучшается (повысилось настроение, уменьшилась слезливость, больною покинули суицидальные мысли), рекомендовано продолжить лечение.