Жалобы больного:

При поступлении больной жаловался на боль, ухудшение зрения в виде «тумана перед глазами», слезотечение, светобоязнь, покраснение в правом глазу.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 29.03.04, когда получил производственную травму, при попытке увернуться от падающего металлического предмета ударился о стол и разбил очки; и осколок стекла повредил глаз. Сразу после ранения почувствовал боль, слезотечение, светобоязнь, не мог раскрыть глаз. Через несколько минут удалось открыть глаз, и больной почувствовал ухудшение зрения в виде «тумана перед глазами». На следующий день обратился в Клепиковскую районную поликлинику. Был направлен в поликлинику больницы им. Семашко и был госпитализирована в офтальмологическое отделение. При поступлении пострадавшему была проведена ПХО.

Anamnesis vitae:

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом. С 10 лет носил очки -2,5, с 18 лет -3.
Перенесенных заболевания: невралгия тройничного нерва.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

Status praesens:

Общее состояние:
Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Органы дыхания:

Жалоб на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и лёгочные кровотечения, повышение температуры тела не предъявляет. ЧДД 23 в минуту. При аускультации - дыхание везикулярное. Хрипов и шума трения плевры нет.

Органы кровообращения:
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 78 уд/мин, ритм правильный, одинаковый. АД на обеих руках 120/80 мм. рт. ст. Ритм правильный. Тоны приглушены.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет. При аускультации живота определяется кишечная перистальтика. Печень и селезенка не увеличены. Отхождение газов и дефекация свободные.

Органы выделения:

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует.

Нейро-психическое состояние:

Сон нормальный. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.

Status oftalmicus:

Vis od 0,7 не корр.
Vis os 0,7-3=1

Правый глаз (на момент осмотра):
1. Веки:
Величина глазной щели 14мм, подвижность век сохранена, кожа век не гиперемирована. Мейбомиевые железы без патологий. Рост ресниц правильный.
2. Слезные органы:
При пальпации верхне- наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется, безболезненна. Секреторная функция слезной железы в норме. Слезостояние не отмечается. Слезные точки выражены хорошо. Слезные канальцы свободно проходимы. Кожа в области залегания слезного мешка не изменена. Цветная проба положительна.
3.Конъюнктива век и глазного яблока:
Розовая, блестящая, гладкая, без отделяемого.
4.Глазное яблоко:
Величина обычная, шаровидной формы, движения в полном объёме, смешанная инъекция.
5.Роговица:
Округлая, прозрачная, гладкая, влажная, блестящая, чувствительность не нарушена. Сосудов в роговице нет. Имеется дефект, начинающийся на склере на 7 часах длинной 2-3мм, переходит через лимб на роговицу и идет вертикально вверх, длинной 5 мм. Дегенеративных изменений нет.
6.Склера:
Белая, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.
7.Передняя камера:
Передняя камера глубиной 3 мм, прозрачная, содержит пузырек воздуха.
8.Радужная оболочка:
Серого цвета, рисунок четкий, зрачок деформирован, черного цвета реакция зрачка на свет сохранена, симптом дрожания отрицательный, аккомодация и конвергенция содружественные живые.
9.Хрусталик:
Нормальное положение, прозрачен.

Левый глаз(на момент осмотра):
1. Веки:
Величина глазной щели 14мм, подвижность век сохранена, кожа век не гиперемирована. Мейбомиевые железы без патологий. Рост ресниц правильный.
2. Слезные органы:
При пальпации верхне- наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется, безболезненна. Секреторная функция слезной железы в норме Слезостояние не отмечается. Слезные точки выражены хорошо. Слезные канальцы свободно проходимы. Кожа в области залегания слезного мешка не изменена. Цветная проба положительна.
3.Конъюнктива век и глазного яблока:
Розовая, блестящая, гладкая, без отделяемого.
4.Глазное яблоко:
Величина обычная, шаровидной формы, движения в полном объёме
инъекция отсутствует.
5.Роговица:
Округлая, прозрачная, гладкая, влажная, блестящая, чувствительность не нарушена. Сосудов в роговице нет.
6.Склера:
Белая, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.
7.Передняя камера:
Передняя камера глубиной 3 мм, прозрачная, содержит пузырек воздуха.
8.Радужная оболочка:
Серого цвета, рисунок четкий, зрачок деформирован, черного цвета реакция зрачка на свет сохранена, симптом дрожания отрицательный, аккомодация и конвергенция содружественные живые.
9.Хрусталик:
Нормальное положение, прозрачен.

Предварительный диагноз:
Проникающее корнеосклеральное ранение правого глаза с ущемлением радужки.

План обследования:
1.проверка остроты зрения;
2.исследование проходящим светом

Дифференциальный диагноз:

Признаки проникающего ранения глаза Признаки контузии глаза
1. Наличие сквозной раны роговицы
2. Выпадение внутренних болочек
3. Отверстие в радужной оболочке
4. Выпадение радужки
5. Изменение формы зрачка
6. Передняя камера мелкая
7. Наличие инородного тела внутри глаза

1. Разрыв склеры глаза
2. Выпадение радужки, ресничного тела, хрусталика
3. Мидриаз
4. Расширенный зрачок имеет неправильную форму
5. Смещение хрусталика
6. Помутнение хрусталика (кольцо Фоссиуса)
7. Гемофтальм
8. Гифема

Заключительный клинический диагноз:
Проникающее корнеосклеральное ранение правого глаза с ущемлением радужки.

Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз выставлен на основании боль, ухудшение зрения в виде «тумана перед глазами», слезотечение, светобоязнь, покраснение в правом глазу. На основании данных анамнеза болезни: получил производственную травму, при попытке увернуться от падающего металлического предмета ударился о стол и разбил очки; и осколок стекла повредил глаз. Сразу после ранения почувствовал боль, слезотечение, светобоязнь, не мог раскрыть глаз. Через несколько минут удалось открыть глаз, и больной почувствовал ухудшение зрения в виде «тумана перед глазами». На основании локального статуса: правый глаз Vis od 0,7 без корр. Имеется дефект роговицы, начинающийся на склере на 7 часах длинной 2-3мм, переходит через лимб на роговицу и идет вертикально вверх, длинной 5 мм. Зрачок деформирован.

Лечение:
Rp: Sol. Sulfacyli-natrii 30%- 10 ml
D. S. Закапывать в глаз по 2 капли 6 раз в день с интервалом 4 ч.

Rp: Sol. " Cyprolet” 0,5 №20
D. S. Принимать внутрь по 1 таблетке 6 раз в день после еды.

Rр.: Ung. Gentamycini sulfatis 0,1%- 10,0
D.S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 3 разa в день

Rр.: Sоl. "Oftan-Dexametazon” 0,1%
D. S. Глазные капли по 2 капли каждый 4 часa.

Дополнительное обследование:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Глюкоза крови
ИФА, RW
ФЛГ
ЭКГ
Исследование глазного дна
Биомикроскопия роговицы

 РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ  ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА 

Кафедра глазных и ЛОР- болезней
Зав. кафедрой: проф. Колесникова М.
преподователь: проф. Колесникова М.

История болезни
ХХХ

Заключительный клинический диагноз: Проникающее корнеосклеральное ранение правого глаза с ущемлением радужки.

куратор: студент 5 курса леч. ф-та
ХХХ