Среда, 23.09.2020, 16:09
ВСЕ О МЕДИЦИНЕ
 медицинский портал для студентов и врачей
Главная Регистрация Вход
Приветствую Вас, Гость · RSS
» Полезное


Медицинские диеты, столы.

Диеты по группе крови

Определение групп крови
» Меню сайта
» Форма входа

» Актуально :
  • Себорейный дерматит (3)
  • Лечение инсулинзависимого сахарного диабета Юрия Захарова (0)
  • Эвтаназия (0)
  • Ищем модераторов (0)
  • Правила размещения тем в разделе (0)
  • » Переводчик сайта
    » контакты

    E-Mail:knigi_m@bk.ru
    » Рекомендуем :
    » Довідкові телефони


    Регіональні центри оцінювання якості освіти
    Новое на форуме:


    Рекомендуем :

     Шпитальна хiрургiя (3 диски) Л.Я.Ковальчук, В.Ф.Саєнко



    Рекомендуем :
    The Encyclopaedia of Medical Imaging ( CD Nicer 2001) Энциклопедия рентгенографических изображений


    Рекомендуем :
    Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных новообразований



    Читать на сайте:





    » Мини-чат


    Наш фотоальбом:




    Православные праздники

    Яндекс.Погода
    Онлайн всего: 1
    Гостей: 1
    Пользователей: 0
     статьи по медицине (articles on medicine)
    Главная » Статьи » история болезни

    Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.


    Источник:
    РАЗДЕЛЫ МАТЕРИАЛОВ:
    Анастезиология [25]Анатомия [17]Аллергология [4]
    Болезни,вирусы,эпидемии,разное [158]интересная медицина [14]рефераты [93]
    статьи [217]история болезни [77]документация [7]
    Вредные привычки [11]Внутренние болезни [12]Гастроэнтерология [0]
    Гинекология и акушерство [118]Гигиена [0]Геронтология [8]
    Гематология [0]Дерматология [0]Диагностика [4]
    Кардиология и кардиохирургия [0]Статьи по эндоскопии [8]Лечение лекарственными средствами [21]
    Здоровье [3]Здоровье,красота,гигиена [65]Иммунология [0]
    Инфекционные болезни [0]Наркология [18]народная медицина [49]
    Нервные болезни [84]Педиатрия [157]Психология и психиатрия [38]
    Разное [40]Статьи по онкологии [25]Судебная медицина [0]
    Стоматология [6]СПИД - ВИЧ [13]Травматология [4]
    Физиотерапия [3]Хирургия [27]

    Основной диагноз:
    Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.

    Паспортная часть.


    ФИО:
    Возраст: 25 лет (24.06.1981)
    Место жительства:
    Профессия: не работает
    Дата поступления: 19.02.2007 940
    Дата курации: с 1.03.2007-12.03.2007


    Жалобы.
    Жалобы при поступлении: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.  
    Жалобы на момент курации: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.

    Anamnesis morbi.
    После полученной бытовой травмы (упала дома) 23 мая 2006 года была доставлена в ЦРБ. Поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков малоберцовой кости. Произведена репозиция костных отломков в аппарате Илизарова. Профилактической гимнастикой пациентка не занималась. После снятия аппарата выявлено ограничение движений в правом голеностопном суставе. Госпитализирована для лечения в РОКБ. 

    Anamnesis vitae.
    Родилась в Рязанской области г. Ряжск. Росла и развивалась нормально. Образование среднее.
    Бытовой анамнез: условия проживания удовлетворительные.
    Питание: удовлетворительное.
    Трудовой анамнез: не работает
    Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
    Перенесённые заболевания: ОРВИ, ОРЗ
    Гинекологический анамнез: Время наступления полового созревания соответствует физиологическим нормам. Менструации с 13 лет по 4 дня через 28 дней, не обильные, установились сразу. Цервицит (15.02.2007). Медицинский аборт в 2002 г.
    Аллергический анамнез: без особенностей.
    Наследственность: Болезни обмена, злокачественные новообразования, психические и венерические заболевания, гипертоническую болезнь, сахарный диабет у близких родственников больная отрицает.

    Status praesens.
    Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
    Кожные покровы: розовой окраски, высыпания отсутствуют. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см.
    Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
    Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
    Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Ограничение активных движений в правом голеностопном и коленном суставе. В остальных суставах движения в полном объеме, безболезненны.
    Ногтевые фаланги пальцев не изменены.

    Status localis.
    Область голеностопных и коленных суставов без особенностей. Кожа обычной окраски, температуры, влажности. Чувствительность не нарушена. При пальпации суставы безболезненны. 
    Движения в коленном суставе:
    Справа Слева
    Сгибание/разгибание 180°/0°/90° 180°/0°/45°

    Движение в голеностопном суставе:
    Справа Слева
    Сгибание/разгибание 15°/0°/20° 25°/0°/45°
    Супинация 10° 45°
    Пронация 0° 25°

    Справа Слева
    Объем голени 35 см 35 см


    Исследование сердечно - сосудистой системы
    Болей в грудной клетке, одышки, отеков нет. 
    При осмотре артерий: сонных, в яремной ямке (пульсация дуги аорты), артерий конечностей патологии не выявлено. При пальпации артерии мягкие и гладкие. Симптоматическое дрожание сонных артерий, дуги аорты не определяется.
    Артериальный пульс на плечевых, сонных артериях, дуге аорты, на тыльной и медиальной поверхностях стоп симметричен, ритм правильный с частотой 76 ударов в минуту. Ослабление пульса на тыльной и медиальной поверхностях стоп.
    При осмотре шейных вен: набухания и венного пульса нет. При аускультации ярёмной вены, сонных и подключичных артерий –патологические шумы не выслушиваются. Артериальное давление: систолическое - 120 мм рт. ст., диастолическое - 80 мм рт. ст.
    Пальпация сердечной области: Верхушечный толчок пальпаторно определяется по левой среднеключичной линии в Vом межреберье. Верхушечный толчок, разлитый, ослаблен. Дрожание в области сердца: «кошачье мурлыканье» отсутствует. Пульсации в подложечной области нет. Зон кожной гиперестезии нет.
    Перкуссия сердца:
    Границы относительной тупости сердца: правая граница располагается в IV межреберье по правой окологрудинной линии; верхняя граница находится в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая граница – в V межреберье по левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка определяется перкуторно во II межреберье и составляет 5 см., сердечное притупление имеет правильную конфигурацию. Поперечник относительной тупости сердца равен 14 см., длинник – 16 см.
    Границы абсолютной тупости сердца: правая граница – IV межреберье, вдоль левого края грудины, верхняя граница на IV ребре по левой парастернальной линии, левая граница располагается в V межреберье, на 1.5 см. кнутри от левой среднеключичной лини.
    Аускультация сердца и крупных сосудов:
    Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, 76 ударов в минуту. Патологических шумов в сердце нет.


    Система органов дыхания.
    Приступов удушья нет. Боли и кровохарканья нет, мокроты нет.
    Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована.
    Соотношение вдох/выдох не изменено. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует.
    Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков не увеличена.
    Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 15. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание не ослаблено.
    При перкуссии отмечается легочный звук с обеих сторон.
    Границы легких:

    Верхняя
    высота стояния спер.
    высота стояния сзади
    справа
    3см
    VII шейный
    слева
    3см
    VIIшейный

    шир. полей Кренига
    8см
    8 см
    Нижняя

    по окологрудинной 6 ребро не определ.
    по среднеключичной 7 ребро не определ.
    по переднеподмышечной 8 ребро 8ребро
    по среднеподмышечной 9 ребро 9 ребро
    по заднеподмышечной 10 ребро 10 ребро
    по лопаточной 10 ребро 10 ребро
    по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро
    Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
    по среднеподмышечной 8см 8см
    При аускультации: дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов и патологических шумов не выслушивается.

    Пищеварительная система.

    Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Кариеса нет, зубы не шатаются. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, не обложен, сосочки сохранены.
    Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
    Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.
    Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.
    Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Безболезненная.

    Мочевыделительная система.
    Мочеиспускание безболезненно, количество мочи в норме.
    Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

    Нервно-психический статус.
    Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся

    Предварительный диагноз
    На основании жалоб больной: на ограничение движений в правом голеностопном суставе
    На основании анамнеза заболевания: После полученной бытовой травмы (упала дома) 23 мая 2006 года была доставлена в ЦРБ. Поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков малоберцовой кости. Произведена репозиция костных отломков в аппарате Илизарова. Профилактической гимнастикой пациентка не занималась. После снятия аппарата выявлено ограничение движений в правом голеностопном суставе.
    На основании данных объективного обследования:
    Ограничение активных движений в правом голеностопном и коленном суставе.
    Область голеностопных и коленных суставов без особенностей. Кожа обычной окраски, температуры, влажности. При пальпации суставы безболезненны.
    Движение в голеностопном суставе:
    Справа Слева
    Сгибание/разгибание 15°/0°/20° 25°/0°/45°
    Супинация 10° 45°
    Пронация 0° 25°
    Движения в коленном суставе:
    Справа Слева
    Сгибание/разгибание 180°/0°/90° 180°/0°/45°

    Можно поставить предварительный диагноз:
    Основной диагноз:
    Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.


    План обследования:

    1. Общий анализ крови
    2. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин (общий, прямой, непрямой) АСТ, АЛТ, мочевина, остаточный азот, креатинин.
    3. Исследование крови на RW
    4. Глюкоза крови.
    5. Анализ крови на группу и резус-фактор
    6. Общий анализ мочи
    7. Кал на яйца глист
    8. Рентгенограмма грудной клетки
    9. Рентгенограмма голени, голеностопного сустава.








    Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.

    Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,
    г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,
    х109/л Эозино-филы,
    % П/я,
    % С/я,
    % Лимфо-циты,
    % Моно-циты, % СОЭ
    20.02.2007 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 27
    24.02.2007 4,3 136 0,41
    1.03.2007 4,4 128 0,39

    Общий анализ мочи
    Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з
    20.02.2007 1018 кислая Желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1
    27.02.2007 1015 кислая С/желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1

    27.02.2007 Анализ крови на RW
    Заключение: RW отрицательная

    20.02.2007 Глюкоза крови
    Заключение: 4,6 ммоль/л

    20.02.2007 Биохимический анализ крови
    Белок: 76 г/л
    Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л
    прямой – 2,4 мкмоль/л
    непрямой – 10,0 мкмоль/л
    Мочевина: 4,8 ммоль/л
    АСТ: 1,40 мкмоль/л
    АЛТ: 1,37 мкмоль/л
    Остаточный азот: 17,4 ммоль/л
    Креатинин: 0,05 мкмоль/л

    20.02.2007 Кал на яйца глист
    Заключение: Я/г – «отрицательно», паразиты – «отрицательно».

    19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433
    На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.



    Диффенциальный диагноз:

    Посттравматическую контрактуру суставов следует дифференцировать в нейрогенной контрактурой.
    При нейрогенной контрактуре отмечается нарушение чувствительности по проводниковому типу, трофичкеские нарушения неиннервируемых участков конечности (атрофия мышц, сухость, тонкость кожи), пассивное патологическое положение конечности («конская стопа»), чего не наблюдается у данной больной. Таким образом это посттравматическая контрактура.


    Окончательный диагноз и его обоснование.

    На основании жалоб больной, на основании анамнеза заболевания, на основании данных объективного обследования,
    а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
    19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433
    На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.
    Можно поставить окончательный диагноз:
    Основной диагноз:
    Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.


    План лечения
    Медикаментозное лечение:
    - Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год.
    - Трентал 2,0 №10 в/в капельно
    - Никотиновая кислота 1% - 1,0 №10 в/м 1 раз в день
    Физиолечение:
    - Лечебная гимнастика
    - Диадинамические токи на пораженные суставы
    - Озокерит на пораженные суставы





    Дневники:
    2.03.2007
    Жалоб нет. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС - 75 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. 5.03.2007
    Жалоб нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС - 72 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
    7.03.2007
    Жалоб нет. АД 120/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС - 75 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
























    Эпикриз

    Больная поступила в травматологическое отделение с жалобами на: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.
    Диагноз: Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.
    Проведены исследования:
    Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,
    г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,
    х109/л Эозино-филы,
    % П/я,
    % С/я,
    % Лимфо-циты,
    % Моно-циты, % СОЭ
    20.02.2007 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 27
    24.02.2007 4,3 136 0,41
    1.03.2007 4,4 128 0,39
    Общий анализ мочи
    Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з
    20.02.2007 1018 кислая Желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1
    27.02.2007 1015 кислая С/желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1
    20.02.2007 Биохимический анализ крови
    Белок: 76 г/л
    Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л
    прямой – 2,4 мкмоль/л
    непрямой – 10,0 мкмоль/л
    Мочевина: 4,8 ммоль/л
    АСТ: 1,40 мкмоль/л
    АЛТ: 1,37 мкмоль/л
    Остаточный азот: 17,4 ммоль/л
    Креатинин: 0,05 мкмоль/л
    20.02.2007 Кал на яйца глист
    Заключение: Я/г – «отрицательно», паразиты – «отрицательно».
    19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433
    На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.

    Проведено лечение:
    Медикаментозное:
    - Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год.
    - Трентал 2,0 №10 в/в капельно
    - Никотиновая кислота 1% - 1,0 №10 в/м 1 раз в день
    Физиолечение:
    - Лечебная гимнастика
    - Диадинамические токи на пораженные суставы
    - Озокерит на пораженные суставы

    На фоне проводимого лечение отмена положительная динамика.
    Планируется продолжать назначенное консервативное лечение.

    Рекомендации
    Проведение ЛФК без нагрузки.
    Массаж, физиолечение, санаторно-курортное лечение.


    Прогноз заболевания.
    Прогноз на выздоровление - благоприятный
    Прогноз на жизнь – благоприятный
    Прогноз на трудоспособность – благоприятный


    Категория: история болезни | Добавил: Admin (27.07.2010)
    Просмотров: 3539
    Всего комментариев: 0
    Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
    [ Регистрация | Вход ]
    Copyright MyCorp © 2020









    Курите ли вы?
    Всего ответов: 639


    Скачать программу против курения


    Cлучайное видео:
    [30.06.2011]
    Болезнь АльцгеймераБолезнь Альцгеймера

    [22.06.2011]
    История болезней. Оспа (Variola vera)История болезней. Оспа (Variola vera)

    [31.07.2011]
    4 Петухов В. В. Общая психология, полный курс лекций4 Петухов В. В. Общая психология, полный курс лекций

    [07.06.2011]
    Операция на коронарных артериях с использованием аутовеныОперация на коронарных артериях с использованием аутовены

    [01.06.2011]
    Техника патологоанатомического вскрытия.Техника патологоанатомического вскрытия.

    [24.05.2011]
    Акушерський фантом(Акушерский фантом)Акушерський фантом(Акушерский фантом)

    [25.05.2011]
    Дышите свободно! Часть 1.Дышите свободно! Часть 1.

    Новые добавления:
    Последние статьи:
    Блогосфера:
    [15.12.2014]
    Как строилась Останкинская телевышкаКак строилась Останкинская телевышка

    [17.10.2013]
    Вот так надевают бахилыВот так надевают бахилы

    [08.07.2013]
    Психолог (смотрите не пожалеете)Психолог (смотрите не пожалеете)

    [02.07.2013]
    Сам себе хирургСам себе хирург

    [30.05.2013]
    Cамая опасная пешеходная тропа в мире.Cамая опасная пешеходная тропа в мире.



    Форум хирургов












    Последнее видео :

    На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков, врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях, институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене все для Вас! Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология, Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология, Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология, Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни, Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология, Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология, Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология, Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология, Радиология,Реаниматология, Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология, Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия, Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия, Фтизиатрия, Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина
    Этот сайт защищен «Site Guard» Яндекс.Метрика
    Счётчик тиц и пр