Паспортная часть.
ФИО – XXX
Возраст – 79 лет
Адрес – Пронский р-н, с. Тырново
Поступил  

Жалобы больного.

На чувство инородного тела, засоренности, чувство зуда в правом глазу, плохо видит левым глазом,

История заболевания.

Точную дату заболевания назвать не может, отмечал постепенное ухудшение зрения, уставание глаз при чтении. 23.03.2002г при прохождении проф.осмотра в Пронской поликлинике, у больного выявлено снижение зрения Vis OU = 0,7. ВГД OD= 27 мм.рт.ст OS=23 мм.рт.ст. Рекомендовано: снижение физ. Назрузок, закапывание 1% р-ра пилокарпина гидрохлорида, диакарб. В июле 2003 был консультирован в поликлинике больницы им. Семашко, где поставлен диагноз: Открытоугольная глаукома, начальная стадия (Iа ст) правого глаза. На-значено: тауфон, фотил. В январе 2003г заболел бронхопневмонией, лечился высокими дозами АБ, после повысилось ВГД OD=32 мм.рт.ст. Назначено: тауфон, акумед. Рекомендовано оперативное лечение в связи со снижением зрения Vis OU=0,3; сужение полей зрения справа. Незрелая старческая катаракта левого глаза.
Поступил 23.03.2004г. 24.03.2004 – прооперирован по поводу открытоугольной глаукомы IIB ст, нестабилизированная, правого глаза.

Анамнез жизни.

Детство и юношество без особенностей. Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, бронхопневмония, ячмени, ГБ.
Наследственность отягощена: сестра и мать страдают аналогичным заболеванием.

Общее состояние.

Общее состояние больного удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Температура тела на момент курации 36,8C .

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Число дыхательных движений в 1 минуту равно 18. Нижняя граница легких в пределах возрастных норм. Над всеми легочными полями дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения. Болей в грудной клетке, в области сердца нет. При осмотре области сердца патологии не обнаружено. Пульс 60 уд/мин. Артериальное давление на обеих плечевых артериях 160/90 мм. рт. ст. Границы относительной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Патологических шумов и тонов не обнаружено.

Система органов пищеварения. Аппетит неизменен. Глотка обычной ок-раски без налетов и высыпаний. Живот не вздут. Окраска кожных покровов нормальная. Поверхностная ориентировочная пальпация живота без особенностей. При ориентировочной перкуссии живота определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Граница печени по нижне-му краю реберной дуги.

Система органов мочевыделения .Мочеиспускание свободное, безболез-ненное. Диурез обычный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Эндокринная система. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена.

Нервная система. В беседе больной спокоен, уровнавешен. Двигательная сфера и чувствительная сфера без видимой патологии. Патологических рефлексов не выявлено.

Опорно-двигательная система. Видимой патологии мышц и костей не выявлено. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

Офтальмологический статус.
Vis. OD= 0,5 без коррекции
Vis. OS= 0,3 без коррекции

Правый глаз.

Ширина и форма глазной щели не изменена. Положение века нормальное, кож-ные покровы гладкие, обычной окраски, края век ровные, рост ресниц правильный.
Слезные органы. Вековая часть слезной железы желтоватого цвета, слезные точки прилегают к глазному яблоку, отверстие около 0,5 мм. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделений нет.
Конъюнктива век и глазного яблока. Бледно-розовая, гладкая, блестящая. Отделяемого нет.
Глазное яблоко. Обычной величины, расположено по центру орбиты, движения во всех направлениях в полном объеме, поверхностная инъекция.
Роговая оболочка. Обычной формы, диаметр около 11мм., блестящая, гладкая, прозрачная, чувствительность роговицы сохранена, сосудов нет.
Склера. Белого цвета, поверхность гладкая, ровная. Болезненности при дотрагивании нет.
Передняя камера. Средней глубины, влага передней камеры прозрачна.
Радужная оболочка. Серого цвета, имеется нарушение целостности пигментной каймы по краю зрачка; колобома; радиарная исчерченность. Зрачок диаметром около 3 мм., правильной круглой формы, положительная реакция на свет (прямая и содружественная). Аккомодация и конвергенция без патологии. Симптом дрожания отрицательный.
Болезненности при пальпации в области
цилиарного тела нет.
Глазное дно. Рефлекс глазного дна розовый.
Внутриглазное давление. Пальпаторно Тn .

Левый глаз.

Ширина и форма глазной щели не изменена. Положение века нормальное, кож-ные покровы гладкие, розового-красного цвета, края век ровные, гиперемированы, рост ресниц правильный.
Слезные органы. Вековая часть слезной железы желтоватого цвета, слезные точки прилегают к глазному яблоку, отверстие около 0,5 мм. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделений нет.
Конъюнктива век. Бледно-розовая, гладкая, блестящая. Отделяемого нет.
Глазное яблоко. Обычной величины, расположено по центру орбиты, движения во всех направлениях в полном объеме, инъекции нет.
Роговая оболочка. Обычной формы, диаметр около 11мм., гладкая, блестящая, прозрачная, чувствительность роговицы сохранена, сосудов нет.
Склера. Белого цвета, поверхность гладкая, ровная. Болезненности при дотрагивании нет
Передняя камера. Мелкая, влага передней камеры прозрачна.
Радужная оболочка. Серого цвета, имеется радиарная исчерченность. Зрачок диаметром около 3 мм, правильной круглой формы, положительная реакция на свет (прямая и содружественная). Аккомодация и конвергенция без патологии. Симптом дрожания отрицательный.
Болезненности при пальпации в области цилиарного тела нет.
Хрусталик при боковом освещении имеет серо-белый цвет с перламутровым оттенком. .
Глазное дно. Рефлекс глазного дна неравномерный тусклый.
Внутриглазное давление. Пальпаторно Тn .

План лабораторных исследований.

Общий анализ крови.
Кровь на австралийский антиген, ИФА, реакция Вассермана.
Биохимический анализ крови:
1. белок
2. сахар
3. холестирин
4. билирубин

Дифференциальный диагноз.

Обоснование диагноза:
На основании анамнеза: с марта 2002г снижение остроты зрения, сужение полей зрения, повышение ВГД до 32мм.рт.ст.,
На основании клиники: медленное бессимптомное течение.
На основании объективных данных: Vis. OD= 0,5 не корректируется Vis. OS= 0,3 не корректируется. Правый глаз: Радужная оболочка. Серого цвета, имеется нарушение целостности пигментной каймы по краю зрачка; колобома; радиарная исчерченность. Зрачок диаметром около 3 мм., правильной круглой формы, положительная реакция на свет (прямая и содружественная). Аккомодация и конвергенция без патологии. Симптом дрожания отрицательный. Сужение полей зрения. Левый глаз: Передняя камера. Мелкая, влага передней камеры прозрачна. Хрусталик при боковом освещении имеет серо-белый цвет с перламутровым оттенком. Глазное дно. Рефлекс глазного дна неравномерный тусклый.
На основании наследственности: у матери и сестры глаукома.
На основании эффективности антиглаукоматозной терапии.
Можно поставить диагноз: Первичная открытоугольная развитая нестабилизированная глаукома с умеренно повышенным ВГД правого глаза.
Незрелая старческая катаракта левого глаза.

Лечение.

1. хирургическое лечение. Антиглаукоматозная операция.
2. Rp: sol. Dexametazone 0,1%-5,0ml
3. sol. Atropini sulphatis 1%-1,0ml.
sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1%-1,0ml.
M.S.D.: Вводить в инсулиновом шприце в подконьюктивальную полость.