Паспортная часть.

Ф.И.О. больного:
Пол: мужской
Возраст: 38 лет
Национальность: русский
Профессия: электрообмотчик
Место работы:
Адрес:
Дата поступления в клинику:

Жалобы больного.

Больной предъявляет жалобы на постоянную боль ноющего характера в области стоп, усиливающуся при движении, ограничение подвижности пальцев стоп, также больной отмечает отсутствие чувствительности в пальцах стопы. Из сопутствующих жалоб - общее недомогание, периодические головные боли.

История развития настоящего заболевания.

Из беседы с больным удалось выяснить, что 3.03.98 на улице Красных Зорь он был раздет неизвестными. После этого больной добирался до дому босиком по снегу. После того, как больной добрался до дому, у него появилась припухлость стоп, онемение, резкие жгучие боли. Больной самолечением не занимался, а сразу же обратился в хирургическое отделение 7-ой городской клинической больницы. В стационаре больному проводилось следующее лечение: на пораженные участки кожи накладывались компрессы, смазывали йодно-спиртовым раствором, проводилась антибиотикотерапия, внутривенно вводились препараты, названия которых больной не помнит, также проводилось физиолечение (УВЧ- терапия). 
В стационаре больному проводились следующие исследования:
- рентгенодиагностика
- лабораторные исследования ( анализ крови, мочи)

История жизни больного

Пациент родился в городе Иваново вторым ребенком в семье, в своем развитии не отставал от сверстников. Пациент рос в семье без отца с матерью-инвалидом. Закончил 8 классов общеобразовательной школы №37 г. Иванова. По окончании школы поступил в Ивановский Машиностроительный техникум. В рядах Советской Армии не служил по причине инвалидности матери. Вирусный гепатит, туберкулез, малярию и венерические болезни отрицает. В детском возрасте пациент часто болел острыми респираторными заболеваниями, в начале 80-х годов перенес пневмонию. В 1997 году больному была нанесена травма, в результате которой был перелом нижней челюсти. Больному была проведена пластическая операция. В результате травмы у больного было осложнение на левое внутреннее ухо, следствие которого - тугоухость. На данный момент больной проживает в квартире вместе с семьей сестры. По мнению пациента, заработок у него достаточный, хватает на полноценное питание. Гигиенический режим больной соблюдает. Аллергические реакции, гемотрансфузии отрицает. Наследственные заболевания в семье не прослеживаются. Пациент курит со школьного возраста, алкоголь употребляет умеренно, другие вредные привычки отрицает.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, больной контактен. Нормостенический тип телосложения. Рост – 170 см, вес – 58 кг. Цвет непораженной кожи бледно-розовый, тургор немного снижен, кожный рисунок обычный, кожа несколько суховата. Потоотделение умеренное, ладони сухие и теплые. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Отеков и пастозности нет. Волосы сухие, негустые, неломкие. Ногти верхних и нижних конечностей деформированы, незначительно утолщены, желтоватого цвета, матовые без блеска. Слизистые розовые, чистые. Язык незначительно обложен бело-серым налетом. Из лимфатических узлов пальпируются передние шейные, подчелюстные- мелкие, безболезненные, не спаянные с кожей и подлежащими тканями, подвижные, эластичной консистенции.

Костно-мышечная система.

Скелет сформирован правильно. Наблюдается небольшая припухлость в фаланговых суставах, остальные суставы обычной формы. Суставы безболезненны объем движений в них не снижен. Соотношение длины туловища и конечностей правильное. Изгибы позвоночника физиологические. Мышцы развиты согласно возрасту и полу, симметрично с обеих сторон. Тонус мышц не понижен, болезненность отсутствует.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы. Эпигастральный угол прямой (90°). Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. При пальпации грудная клетка умеренно резистентная, безболезненна. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту, дыхание ритмичное. Голосовое движение одинаково проводится с обеих сторон. При перкуссии - ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Высота стояния верхушек спереди 3 см, сзади - находится на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см. Подвижность нижнего края легкого по средней подмышечной линии - 6см.

Границы легких:


При аускультации определяется жесткое дыхание.

Система органов кровообращения.

Верхушечный толчок определятся в 5-ом межреберьи на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, умеренной высоты и силы, нерезистентный. Область сердца не изменена. Видна незначительная пульсация сосудов шеи.
Пульс - 84 уд / мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Сосудистая стенка эластичная.

Границы сердца при перкуссии:

Сосудистый пучок - во II межреберьи не выходит за пределы грудины.
Сердечно-печеночный угол прямой. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, чистые. Шум трения перикарда не выслушивается.
Система органов пищеварения.
Язык влажный, часть коренных зубов поражена кариесом. Живот правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Пупок сформирован правильно. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа, безболезненного, подвижного, диаметр 2 см., без урчаний. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа, диаметр 2.5 см, безболезненная, подвижная, урчащая. Печень не выступает из под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9 / 8.5 / 9.5 см. Полость рта: зубы санированы. Миндалины не выходят за края небных дужек. Аппетит хороший. Стул ежедневный, оформленный.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание регулярное, без затруднений. Суточный диурез 1500 мл. Частота мочеиспускания днем – 3 раза, ночью – 1 раз.Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Память хорошая. Контактен, доброжелателен. Интеллект не страдает. Сон спокойный. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Обоняние, осязание, слух не нарушены. Дермографизм красный.
Эндокринная система.
Потоотделение умеренное, волосы негустые, пигментация кожи не нарушена. Общее развитие соответствует возрасту, телосложение пропорциональное. Щитовидная железа нормальных размеров.

Местный статус

Патологический процесс локализуется на обеих стопах. Пальцы стоп отечны, уплотнены, движения их ограничены. Кожная чувствительность снижена. Пальпируются подколенные лимфатические узлы (они незначительно увеличены, d = 1см, плотные, безболезненные, с окружающими органами и кожей не спаяны, надлежащие ткани без изменений).
Кожа стоп имеет цианотичную окраску, шелушится, местная кожная температура резко снижена. Кожа дистальных фаланг пальцев темно-серой окраски, сухая. Ногтевые пластинки деформированы. Пульс на артериях стопы ослаблен.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1. Анализ крови:
Нb - 127 г/л
Эр - 4,1 Т/л
Лейкоциты - 5,5 Г/л
СОЭ - 12 мм/ч
2. Анализ мочи:
Цвет - соломенно-желтый
Реакция - нейтральная
Уд. вес - 1010
Прозрачность - прозрачный
Белок, сахар - "отрицательно”
3. Рентгенография стоп.

Клинический диагноз

Отморожение стоп - IIIа - IIIб степень.

Дневник наблюдения

1. Температура - 37,3  С, пульс - 84 уд/мин, АД - 130/80 мм. рт. ст., частота дыхания - 18/мин.
2. Патологический очаг на стопах без динамики.
3. Проводится консервативное лечение: смазывание очага йодно-спиртовым раствором, антибиотикотерапия, физиолечение (УВЧ).

Прогноз.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Эпикриз.

находится на стационарном лечении в 7-ой городской клинической больнице с 2 марта 1998 года по поводу отморожения пальцев стоп.
Диагноз: отморожение стоп IIIа – IIIб степени.
Больной поступил с жалобами на постоянную боль ноющего характера в области стоп, усиливающуюся при движении,а также потерю чувствительности в области стоп. В ходе консервативного лечения (смазывание очага йодно-спиртовым раствором, антибиотикотерапия, физиолечение) процесс локализовался, отечность уменьшилась, но наметилась тенденция сухой гангрены дистальных фаланг пальцев стопы. В ходе пребывания в стационаре были проведены следующие исследования:
1. Анализ крови:
Нb - 127 г/л
Эр - 4,1 Т/л
Лейкоциты - 5,5 Г/л
СОЭ - 12 мм/ч
2. Анализ мочи:
Цвет - соломенно-желтый
Реакция - нейтральная
Уд. вес - 1010
Прозрачность - прозрачный
Белок, сахар - "отрицательно”
3. Рентгенография стоп.

Список использованной литературы.