Среда, 28.10.2020, 22:38
ВСЕ О МЕДИЦИНЕ
 медицинский портал для студентов и врачей
Главная Регистрация Вход
Приветствую Вас, Гость · RSS
» Полезное


Медицинские диеты, столы.

Диеты по группе крови

Определение групп крови
» Меню сайта
» Форма входа

» Актуально :
  • Себорейный дерматит (3)
  • Лечение инсулинзависимого сахарного диабета Юрия Захарова (0)
  • Эвтаназия (0)
  • Ищем модераторов (0)
  • Правила размещения тем в разделе (0)
  • » Переводчик сайта
    » контакты

    E-Mail:knigi_m@bk.ru
    » Рекомендуем :
    » Довідкові телефони


    Регіональні центри оцінювання якості освіти
    Новое на форуме:


    Рекомендуем :

     Шпитальна хiрургiя (3 диски) Л.Я.Ковальчук, В.Ф.Саєнко



    Рекомендуем :
    The Encyclopaedia of Medical Imaging ( CD Nicer 2001) Энциклопедия рентгенографических изображений


    Рекомендуем :
    Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных новообразований



    Читать на сайте:





    » Мини-чат


    Наш фотоальбом:




    Православные праздники

    Яндекс.Погода
    Онлайн всего: 1
    Гостей: 1
    Пользователей: 0
     статьи по медицине (articles on medicine)
    Главная » Статьи » история болезни

    Основной: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, обострение Осложнение: Острый панкреатит. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь


    Источник:
    РАЗДЕЛЫ МАТЕРИАЛОВ:
    Анастезиология [25]Анатомия [17]Аллергология [4]
    Болезни,вирусы,эпидемии,разное [158]интересная медицина [14]рефераты [93]
    статьи [217]история болезни [77]документация [7]
    Вредные привычки [11]Внутренние болезни [12]Гастроэнтерология [0]
    Гинекология и акушерство [118]Гигиена [0]Геронтология [8]
    Гематология [0]Дерматология [0]Диагностика [4]
    Кардиология и кардиохирургия [0]Статьи по эндоскопии [8]Лечение лекарственными средствами [21]
    Здоровье [3]Здоровье,красота,гигиена [65]Иммунология [0]
    Инфекционные болезни [0]Наркология [18]народная медицина [49]
    Нервные болезни [84]Педиатрия [157]Психология и психиатрия [38]
    Разное [40]Статьи по онкологии [25]Судебная медицина [0]
    Стоматология [6]СПИД - ВИЧ [13]Травматология [4]
    Физиотерапия [3]Хирургия [27]

    История болезни

    Смоленская Государственная медицинская академия


    Кафедра факультетской хирургии



    Ельцова Валентина Автономовна, 67 лет.

    Клинический диагноз:
    Основной: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, обострение
    Осложнение: Острый панкреатит.
    Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.



    Куратор - студент курса группы

    лечебного факультета



    Смоленск
    2003 г



    Общие сведения о больном:
    Ф.И.О Коломиец Галина Александровна
    Возраст: 66 лет.
    Домашний адрес: ул. Автозаводская 25/66
    Дата поступления в клинику: 5 апреля 2003 года.
    Доставлена бригадой скорой помощи.
    Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный
    холецистит, обострение.
    Диагноз клинический:
    а) основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.
    б) сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст
    в) осложнения: -
    Операция: Холецистэктомия, дренирование брюшной.
    Дата и час производства операции: начало 08.04.03 в 9ч. 30 мин. окончание в
    10ч. 30 мин.
    Ф.И.О куратора:
    4 курс 4 «Б» группа лечебный факультет
    срок курации: с
    дата сдачи истории болезни: 18.04.03
    Ф.И.О преподавателя: Ефименков Андрей Павлович

    ЖАЛОБЫ

    На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом
    подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль,
    головокружение.
    На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую,
    приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье,
    появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно
    жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в
    спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита,
    сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.
    ANAMNESIS MORBI

    Считает себя больной в течении последних четырёх лет, когда после приёма
    большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом
    подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей пациентка
    обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил
    ей ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в
    полости желчного пузыря 0.7х0.8 см, утолщение стенки желчного пузыря до
    0.5см. На ОАК СОЭ 18мм лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был
    поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Лечение
    проводилось консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время,
    больная указать затрудняется. (отмечает приём антибиотиков.) Была назначена
    диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи. В
    апреле 2002г. пациентка походила плановое обследование у участкового
    терапевта. Ей было назначено УЗИ органов брюшной полости, которое выявило
    скопление конкрементов в полости желчного пузыря. Боли, в период с 1999г.
    по апрель 2003г., пациентка отмечает не значительные, возникающие чаще
    после приёма жирной, кислой пищи. Боли локализовались в правом подреберье,
    иррадиировали в область угла правой лопатки. Настоящее обострение было
    спровоцировано по мнению пациентки употреблением в пищу щавеля(04.04.03).
    После приёма его у больной появилось чувство тяжести в правом подреберье,
    которое сменилось болью тянущего характера средней интенсивности, через два
    часа боли усилились, и больная приняла 2 таблетки «Но-шпа» и одну таблетку
    «Пенталгина». Боль не прошла, и пациентка вызвала бригаду скорой мед.
    Помощи, которая и доставила её в хирургическое отделение 1-ой городской
    больницы.
    ANAMNESIS VITAE
    1) Социально-бытовой: Больная проживает в благоустроенной квартире в
    жилой зоне города Смоленска. Питание больной полноценно в качественном
    и количественном отношении. Одежда больной соответственно сезона.
    Больная материально достаточно обеспечена.
    2) Профессиональный: больная закончила 10 классов, и СГИФК. Работала 30
    лет учителем физической культуры в школе. На пенсии с 1992г.
    3) Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ
    (один два раза в год) в 1946г переболела брюшным тифом, 1978г.
    операция аппендэктомии. Венерические заболевания отрицает. Указаний на
    болезнь Боткина нет.
    4) Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было.
    Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы Смоленска не
    выезжала.
    5) Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений суррогатами
    алкоголя не было.
    6) Наследственность не отягощённая.
    7) Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.
    8) Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет болезненные,
    не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно
    болезненные регулярные по 3-4 дня с интервалом 28 дней. Была одна
    беременность и одни роды в 1958г. Родилась живая доношенная девочка
    массой 3600гр. Менопауза с 1992г.
    Общий осмотр. (ektoskopia).
    Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена,
    конституциональный тип телосложения гиперстенический.
    Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки,
    конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых
    изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности,
    эластичные, тургор снижен, дериваты кожи без видимых изменений, видимые
    слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно,
    распределена не равномерно, преимущественно в области передней брюшной
    стенки. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около
    50 мм. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные
    пальпации не определяются.
    Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус
    мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной
    конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие
    ткани вокруг них не изменены.
    Антропометрическое исследование:
    Рост: 165 см
    Масса тела: 95 кг (должная масса:70 кг)
    Температура тела: 36,8 С

    Исследование сердечно–сосудистой


    системы.


    1) Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет.
    Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций
    в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не
    выявлено.
    2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см
    кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок,
    систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не
    определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный,
    ритмичный, частотой 78/мин. нормального наполнения и напряжения,
    равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.
    3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:
    Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
    Левой: 5-ое межреберье на 0.5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.
    Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.
    Границы абсолютной тупости сердца:
    Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.
    Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы
    относительной тупости.
    Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.
    Ширина сосудистого пучка 5 см. Абрис сердца нормальный. Правый
    диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 10 см. Поперечник сердца
    (T) 14 см. md:ms=1:2,5
    4) Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, шумов нет. Не большой акцент
    ентов 2-го тона над аортой.
    Артериальное давление:
    систолическое 150 мм. рт. ст.
    диастолическое 90 мм. рт. ст.
    пульсовое 60 мм. рт. ст.

    Дыхательная система.
    1) Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая
    перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах
    проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка
    гиперстенический формы. Обе половины грудной клетки симметричны,
    одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на
    одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих
    сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины
    ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не
    принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия
    грудной клетки 7см.
    2) Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание
    не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной
    клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в
    грудной клетке.
    3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями
    грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
    Топографическая перкуссия.
    Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы,
    сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

    Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
    Нижняя граница лёгких.

    |Топографические |Правое лёгкое |Левое лёгкое |
    |линии | | |
    |Lin. parasternalis |Нижний край 5-го ребра|----------------------|
    | | |------------- |
    |Lin. |Нижний край 6-го ребра|----------------------|
    |mediaclavicularis | |------------- |
    |Lin. acsilaris |Нижний край 7-го ребра|Нижний край 7-го ребра|
    |anterior | | |
    |Lin. acsilaris media|Нижний край 8-го ребра|Нижний край 8-го ребра|
    |Lin. acsilaris |Нижний край 9-го ребра|Нижний край 9-го ребра|
    |posterior | | |
    |Lin. scapularis |Нижний край 10-го |Нижний край 10-го |
    | |ребра |ребра |
    |Lin. paravertebralis|На уровне остистого |На уровне остистого |
    | |отростка 11-го |отростка 11-го |
    | |грудного позвонка |грудного позвонка |

    Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого
    |Топографические |Правое лёгкое |Левое лёгкое |
    |линии | | |
    |Lin. mediaclavicularis| 6см | ----- |
    |Lin. acsilaris media |8см | 8см |
    |Lin. scapularis |6см | 6см |


    4) Auskultatio.Над всей поверхностью легких выслушивается
    везикулярное

    дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального
    дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.
    Проба Штанге-35 сек.
    Проба Генча-20 сек.



    ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА.


    1) Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки,
    мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не
    кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных
    дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по
    пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя
    брюшная стенка участвует в акте дыхания. В правой подвздошно-паховой
    области линейный рубец после аппендэктомии.
    2) Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц
    передней брюшной стенки в норме, болезненность в правой подрёберной
    области. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по
    белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря
    и поджелудочной железы. а) При глубокой методической пальпации по
    методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой
    области сигмовидная кишка не пальпируется, правой подвздошно-паховой
    области – слепая кишка в не пальпируется. Терминальный отдел
    подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий
    отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой
    области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности
    безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки
    пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно
    подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и
    селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел
    ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже
    предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней
    границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной
    плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко
    смещаемого.
    Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник пропальпировать
    не
    удалось.
    Поджелудочная железа не пальпируется.
    Нижний край печени пальпируется на 2см ниже уровня рёберной дуги,
    болезненный.
    болезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
    Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по
    Сали не пальпируется.
    3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами
    живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
    При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ
    печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой
    среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой
    реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по
    Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней
    срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см).
    Перкуторные размеры селезенки:
    |Поперечник | 4 см |
    |Длинник | 6 см |


    4) Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения
    брюшины и сосудистые шумы не определяются.

    Мочевыделительная система.
    Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не
    пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание
    свободное, безболезненное.

    Нейроэндокринная система.
    Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная
    железа не
    Увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и
    возрасту.
    STATUS LOCALIS

    Исследуется правое подреберье (печень и желчный пузырь).
    1. ОСМОТР. При осмотре области правого подреберья определяется
    ослабленное участие брюшной стенки в этой области в акте дыхания.
    2. ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается
    напряженность, и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в
    точке желчного пузыря. При топографической пальпации определяется
    увеличение печени - нижний край на 2 см ниже реберной дуги, болезненный.
    Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен.
    При глубокой пальпации желчного пузыря наблюдается его резкая
    болезненность, наибольшая среди органов брюшной полости.
    Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене -
    положительные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) -
    отрицательный.
    3. ПЕРКУССИЯ. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних
    границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой
    среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой
    реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по
    Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной -
    на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см).

    ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

    I. Лабораторные методы
    1. Общий анализ крови.
    Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции
    организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)
    Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз
    без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.
    2. Биохимическое исследование крови с учетом изоферментных спектров,
    количественное определение фракций билирубина в крови.
    Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и
    поражения печени.
    Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке
    билирубина, преимущественно за счет прямого.
    3. Общий анализ мочи.
    Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов
    выделения.
    Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.
    4. Серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ).
    5. Группа крови, резус фактор. (Подготовка к возможной операции)
    6. Время кровотечения. (подготовка к возможной операции)
    7. L – амилаза мочи. Исключить заболевания поджелудочной железы.
    II. Инструментальные методы

    УЗИ органов брюшной полости
    Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре,
    определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение
    изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление
    изменений печени и pancreas.
    Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной
    болезни и острого калькулезного холецистита.(утолщение стенок желчного
    пузыря, наличие в просвете пузыря конкрементов, расширение холедоха).
    При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к
    рентгенологическому исследованию.
    ЭКГ
    Цель назначения – Определение степени выраженности
    сопутствующей патологии со стороны сердца .
    Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для
    гипертонической болезни( гипертрофия миокарда левого желудочка).
    ФГДС
    Цель назначения – Определение степени выраженности патологии
    органов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка).


    РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

    Общие анализы крови
    | |05.04.0|06.04.0|07.04.03|08.04.03|09.04.03|10.04.03|
    | |3 |3 | | | | |
    |Эритроциты| | |3,8*10^1|4,2*10^1|3,9*10^1| |
    | | | |2 |2 |2 | |
    |Гемоглобин| | |122 |122 |120 | |
    |Цветовой | | |0,96 | |0,92 | |
    |показатель| | | | | | |
    |Лейкоциты |9,9*10^|7,2*10^|6,7*10^9|15.0*10^|13,0*10^|9,2*10^9|
    | |9 |9 | |9 |9 | |
    |Эозинофилы| | |2 | | |3 |
    |Палочкояде| |3 |1 | | |6 |
    |рные | | | | | | |
    |Сегментояд| |57 |60 | | |64 |
    |ерные | | | | | | |
    |Лимфоциты | |32 |31 | | |21 |
    |Моноциты | |8 |6 | | |6 |
    |СОЭ | | |18 мм | |21 мм |19 мм |


    Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и
    увеличенная СОЭ ).

    2. Исследование сыворотки крови 06.04.03.
    |Билирубин общий |22 мкмоль/ л |
    |Билирубин прямой |7 мкмоль/ л |
    |Белок общий |69 г/ л |
    |АлАТ |349 ЕД/ л |
    |АсАт |171 Ед/л |


    Заключение: повышение прямого билирубина говорит о нарушении функции
    печени.
    3. Общий анализ мочи.
    | |05.04.03 |07.04.03г | |
    |Количество |120мл |80 мл |120 мл |
    |Цвет |Соломенно - |Соломенно - |Соломенно - |
    | |желтый |желтый |желтый |
    |Прозрачность | |Мутная |Мутная |
    |Реакция | |кислая |кислая |
    |Удельный вес | |1016 |1020 |
    |Белок |0.33 г/л |Следы | |
    |Эпителиальные |В большом |3-4 в п/з |3-4 в п/з |
    |клетки |количестве | | |
    |Лейкоциты |1-2 в п/зр |1 - 2 в п/зр |1-2 в п/зр |
    |Эритроциты |1-2 в п/зр |Нет |нет |


    Заключение: моча без грубых патологических нарушений
    4. Серологические реакции (RW,.антитела к ВИЧ). Все анализы отрицательны.
    5. Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+
    6. Время кровотечения: протромбиновое время: 23”
    индекс 78%
    фибрин 16 г/л
    фибриноген 4 г/л
    7.L – амилаза мочи.
    |Дата |05.04.0|06.04.0|07.04.0|09.04.0|10.04.0| | |
    |обследовани|3 |3 |3 |3 |3 | | |
    |я | | | | | | | |
    |.L – |149,6 (|133,2 |27,7 | | | | |
    |амилазав 6ч|в 10ч. | | | | | | |
    |00 мин |30 | | | | | | |
    | |мин.) | | | | | | |
    |L – |166,5 | |111 |39,6 |66 | | |
    |амилазав в | | | | | | | |
    |18ч. 00 мин| | | | | | | |


    Заключение: повышение амилазы в моче свидетельствует о поражении
    поджелудочной железы.
    8. УЗИ органов брюшной полости 07.04.03.
    Печень: правая доля КВР – 160 мм, ТПД – 66 мм,
    Левая доля толщина – 84 мм
    Хвостатая доля толщина – 40 мм
    Печень однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый
    рисунок не измнён. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые
    образования не выявлены.
    Система воротной вены не изменена d=10.
    Нижняя полая вена 21 мм
    Желчный пузырь: размеры 98х26. стенки утолщены до 5мм, однородные,
    эхогенность повышена, конкременты определяются, подвижные, ѕ объёма пузыря,
    размером 6 – 21 мм.
    Холедох не расширен – 7 мм.
    Заключение: Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного
    пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?).
    9.ЭКГ 05.04.03. Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл.
    оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное
    диффузное нарушение питания миокарда.



    ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
    Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.
    Осложнение: Острый панкреатит.
    Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
    Острый холецистит требует дифференцирования с
    Острым аппендицитом
    Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки
    Правосторонней почечной коликой
    Дискинезией желчных путей
    Острый панкреатит

    |Cимптом |Острый |Острый |Язвенная |Почечная |
    | |холецистит |аппендицит |болезнь |колика |
    |Характер болей |В правом |В эпигастрии, |В |В пояснице, |
    | |подреберье, |умеренной |эпигастральной|приступообразн|
    | |сильные, |интенсивности,|области, |ые, |
    | |приступообразн|затем |различной |чрезвычайно |
    | |ые, затем |перемещаются в|интенсивности,|интенсивные с |
    | |постоянные, |правую |связанные с |иррадиацией в |
    | |иррадиация в |подвздошную |приемом пищи, |пах, |
    | |правую |область, |купирующиеся |уменьшаются |
    | |лопатку, |тянущие, |приемом |применением |
    | |надплечье |постоянные |антацидов |спазмолитиков |
    |Прочие жалобы |Тошнота, |Тошнота, |Диспепсические|Возможна |
    | |рвота, не |рвота, |симптомы |дизурия |
    | |приносящая |задержка | | |
    | |облегчения |стула, | | |
    | | |лихорадка | | |
    |Анамнез |Желчекаменная |Нет |Язвенная |Мочекаменная |
    | |болезнь | |болезнь |болезнь |
    |Развитие |Обычно |Острое |Чаще |Острое |
    | |подострое | |хроническое | |
    |Объективное |Болезненность |Болезненность |Минимальные |Пальпация |
    |обследование |и напряжение |и напряжение |изменения: |живота, как |
    | |мышц в правом |мышц в правой |может быть |правило, |
    | |подреберье, |подвздошной |болезненность |безболезненна,|
    | |симптомы |области, с-мы |при пальпации |положительный |
    | |Ортнера, |раздражения |в эпигастрии, |с-м |
    | |Мерфи, Мюсси, |брюшины, с-мы |интоксикация |Пастернацкого,|
    | |Мейо-Робсона, |Воскресенского|отсутствует |интоксикация |
    | |Менделя в |, | |отсутствует |
    | |правом |Раздольского, | | |
    | |подреберье, |Образцова, | | |
    | |интоксикация |Ровзинга, | | |
    | |выражена |Ситковского, | | |
    | |умеренно |выражена | | |
    | | |интоксикация | | |
    |Дополнительное |УЗИ, Изменения|Изменения в |Чаще без |Эритроцитурия |
    |обследование |воспалительног|общем анализе |особенностей | |
    | |о характера в |крови, | | |
    | |общем анализе |свидетельствую| | |
    | |крови |щие о | | |
    | | |воспалении | | |

    Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения
    желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются
    признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).
    В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров
    желчных путей.
    Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически
    возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и
    симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в
    связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже
    они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.
    При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения
    болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной
    стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального
    зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не
    выявляющей конкрементов.
    Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, т.к. уровень
    амилазы повышен диагноз острого панкреатита не отвергнут ( осложнение
    холецистита).

    КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
    Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.
    Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст
    На основании:
    1. Жалоб больной на острую, приступообразную боль “царапающего” характера
    в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с
    приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в
    эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки,
    тошноту, рвоту, не приносящую облегчения
    2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности
    в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)
    3. Данных объективного обследования больной:
    Болезненность при пальпации, передней брюшной стенки, в правом подреберье,
    с эпицентром боли в точке желчного пузыря. Симптомы Захарьина, Василенко,
    Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные
    .4. Данных лабораторных методов исследования: ОАК - наличии воспалительного
    процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ).
    5. Данных инструментальных методов исследования: УЗИ - Камни в просвете
    желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы
    печени (гепатоз).
    6. Данных дифференциального диагноза – исключение других патологий.


    Лечение.

    Лечение дифференцируется в зависимости от фазы патологического процесса
    (желчная колика, ркмиссия, обострение). В подавляющем большинстве случаев
    желчнокаменная болезнь при наличии рецидивирующих приступов колики или
    водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению; наиболее
    распространенной операцией является холецистэктомия.

    При бессимптомном «камненосительстве», а также в случаях, когда
    приступы желчной колики, раз возникнув, не повторяются или имеются
    противопоказания к операции, проводится консервативное лечение. Оно имеет
    целью



    Категория: история болезни | Добавил: Admin (04.11.2009)
    Просмотров: 9288
    Всего комментариев: 0
    Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
    [ Регистрация | Вход ]
    Copyright MyCorp © 2020









    Курите ли вы?
    Всего ответов: 639


    Скачать программу против курения


    Cлучайное видео:
    [30.07.2011]
    Постановка неврологического диагнозаПостановка неврологического диагноза

    [31.05.2011]
    Тройня кесарево сечениеТройня кесарево сечение

    [01.06.2011]
    Атлас анатомии.4/6Атлас анатомии.4/6

    [31.05.2011]
    Руководство по гистерэктомииРуководство по гистерэктомии

    [07.06.2011]
    Как пробиться в клубную тусовкуКак пробиться в клубную тусовку

    [27.06.2011]
    Здоровые спинки. Дыхательная и двигательная гимнастика для детей от 6 до 9 летЗдоровые спинки. Дыхательная и двигательная гимнастика для детей от 6 до 9 лет

    [09.06.2011]
    В центре сердца. Кардиохирурги.Часть 2В центре сердца. Кардиохирурги.Часть 2

    Новые добавления:
    Последние статьи:
    Блогосфера:
    [15.12.2014]
    Как строилась Останкинская телевышкаКак строилась Останкинская телевышка

    [17.10.2013]
    Вот так надевают бахилыВот так надевают бахилы

    [08.07.2013]
    Психолог (смотрите не пожалеете)Психолог (смотрите не пожалеете)

    [02.07.2013]
    Сам себе хирургСам себе хирург

    [30.05.2013]
    Cамая опасная пешеходная тропа в мире.Cамая опасная пешеходная тропа в мире.



    Форум хирургов












    Последнее видео :

    На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков, врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях, институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене все для Вас! Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология, Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология, Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология, Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни, Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология, Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология, Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология, Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология, Радиология,Реаниматология, Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология, Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия, Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия, Фтизиатрия, Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина
    Этот сайт защищен «Site Guard» Яндекс.Метрика
    Счётчик тиц и пр