Клинический диагноз: Первые
своевременные роды при беременности 39-40 недель. Положение плода
продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид.
Гестоз I половины беременности . Нефропатия I степени на фоне
анемии I степени, угроза прерывания на 32 нед. Язвенная болезнь
12-типерстной кишки, аднексит.
Осложнения в родах:
Патологический прелиминарный период, трещины слизистой спайки губ,
трещины в области малых половых губ.
Пособия в родах:
Осмотр шейки матки, ушивание трещин спайки губ и малых половых губ
кетгутовым швом.
Куратор - студент IV курса Х группы
ХХХ
Иваново - 1997г.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. 1. Ф.И.О.
- ХХХ 2. Возраст- 20 лет. 3. Профессия- . 4. Дата и час
поступления - 29.09.97 11 час. 50 мин. 5. Дата и час начала курации
- 29.09.97 16 час. 50 мин. 6. Жалобы при поступлении - на
схваткообразные боли в нижней части живота, слабой интенсивности,
регулярные, с частотой через 25-30 минут, продолжительностью 10-15
секунд. Жалобы на момент курации - на схваткообразные боли в нижней
части живота, интенсивные, регулярные /через каждые 4-5 минут/,
продолжительностью 40-45 секунд. 7. Диагноз при поступлении -
беременность 39-40 недель.
II. АНАМНЕЗ. 1.
Наследственность. Беременность у матери протекала без осложнений.
Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сахарным
диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития
никто из ближайших родственников не страдает. 2. Анамнез
жизни. Родилась первым, единственным ребенком в семье служащих.
Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с
7 лет. Образование средне-техническое. Профессиональных вред-
ностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустро-
енной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет. 3.
Перенесенные общие заболевания: Простудные заболевания,
пиелонефрит, язвенная болезнь 12-типерст- ной кишки, аппендицит,
хронический гастрит. Туберкулез и венерические заболевания
отрицает. 4. Переливаний крови не было. 5. Менструальная
функция: менструации с 13 лет, установились в 15 лет, по 7 дней,
наступают через 28 дней, умеренные, болезнен- ность в 1-й день.
6. Половая жизнь: началась с 15 лет, состоит в первом браке, брак
регистрирован, возраст мужа 24 года, здоров. 7. Перенесенные
гинекологические заболевания: аднексит. 8. Беременность третья,
роды первые. 9. Первая беременность - 1995г.- прерывание в 27 нед.
по социаль- ным показаниям. 10. Вторая беременность - 1996г.
медицинский аборт. 11. Течение данной беременности: а/ дата
последней менструации: начало- 19 декабря, конец-26 декабря.
б/ течение первой половины беременности: ранний гестоз в/ дата
первого шевеления плода - 9 мая. г/ течение второй половины
беременности: анемия, нефропатия I, угроза прерывания беременности -
32 нед. д/ общая прибавка массы тела - 11 кг. е/ группа крови
I(О), резус "-". Консультации - у терапевта, проведена
психопрофилактическая подготовка к родам. ж/ Течение
беременности с момента поступления до момента курации.
Поступила в перинатальный центр 29/IХ-1997 г. в 11 час.50 минут из
ЦРБ г. Юрьевца, где находилась на стационарном лечении с диаг-
нозом беременность 38-39 недель. В 10 недель - стационарное лече-
ние по поводу раннего гестоза. 31-31 недели - стационарное лече-
ние по поводу угрозы невынашивания (анемия, Нв-84), 37-38 недели
лечение по поводу позднего гестоза. Гриппом, ОРЗ во время бере-
менности не болела,повышений температуры не было. Кровотечений не
было.
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
А. Общее состояние.
1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосло-
жение правильное, конституция нормостеническая. Рост - 166 см.
Вес - 64 кг. Температура - 36,8. Кожные покровы телесного
цвета,умеренно влажные, тургор в норме. Форма живота круглая.
Полосы беременности отсутствуют. Мо- лочные железы увеличены,
мягкие, соски увеличены, пигментиро- ваны.Щитовидная железа
пальпируется безболезненная, мягкой кон- систенции, без узлов,
симптомов тиреотоксикоза нет. 2. Органы дыхания. При осмотре
верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены.
Грудная клетка конической формы, обе ее половины одина- ково
участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична,
резистентна, безболезненна. Тип дыхания - преимущест- венно
грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин.,дыхание ритмичное. При
перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких
ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экс- курсия
легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической пер- куссии
границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей
поверхностью легких везикулярное дыхание. 3. Органы кровообращения.
При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца
нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5
см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высо-
ты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследо- вании
до беременности 100/60 мм рт.ст., во время беременности - от 90/60
до 120/60 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в
пределах нормы. При аускультации тоны сардца ясные, ритмичные,
частота сер- дечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.
4. Органы пищеварения. Аппетит не нарушен, жевание и глотание не
затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая,
влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота
патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии
границы пе- чени в норме. Селезенка не пальпируется. 5.
Органы мочевыделения. Мочеиспускание безболезненное. Почки не
пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, поведение
адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой
анализаторы - без патологии.
Б. Специальное акушерское
исследование. 1. Размеры таза. Distantia spinarum - расстояние
между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26
см. У роженицы - 23 см. Distantia cristarum - расстояние между
наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей,
норма-28-29 см. У роженицы - 26 см. Distantia trochanterica -
расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31
см. У роженицы - 31 см. Conjugata externa - прямой размер таза, от
середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой
ямки, норма-20-21 см. У роженицы - 20 см. 2. Крестцовый ромб -
площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет
углубление между остистым отрост- ком V поясничного позвонка и
началом среднего крестцового греб- ня; боковые углы соответсвуют
задневерхним остям подвздошных костей; нижний-верхушке крестца;
сверху и снаружи ромб ограничи- вается выступами больших спинных
мышц, снизу и снаружи - высту- пами ягодичных мышц. Норма-10х10 см
или 11х11 см. У роженицы - 10х10 см. 3. Индекс Соловьева -
окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине
костей таза, в норме-14 см и меньше. У роженицы - 13 см. 4.
Высота дна матки над лоном - 40 см. 5. Окружность живота - 88 см.
6. Предполагаемая масса плода - 3250 гр. (по Жордания) 7. Наружное
акушерское исследование. 1-й прием: цель-определение высоты
стояния дна матки (40 см) и части плода, располагающейся в дне
матки (тазовый конец-крупная, менее плотная и округлая, чем
головка, часть плода). 2-й прием: цель-определение спинки и мелких
частей плода (спинка-равномерная площадка, мелкие части - небольшие
выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида -
вто- рая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в от-
вет на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде
длинных, плотных тяжей. 3-й прием: цель-определение предлежащей
части плода - головка (плотная, округлой формы, часть плода, с
отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - ощущается ее
балотирование). 4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется
уровень стояния предлежащей части плдода (над входом в малый таз).
8. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 148 уд/мин, выслушивается
справа, ниже пупка. 9. Влагалищное исследование. Наружные
полдовые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем влагалищном
исследовании: влагалище нерожавшей, без патологи- ческих изменений;
шейка матки сглажена, края растяжимые, степень раскрытия 8-9 см,
длина шейки матки - 1 см. подного пузыря нет. Предлежащая часть -
головка предлежит ко входу в малый таз, стре- ловидный шов в правом
косом размере, малый родничок у лона. Мыс не достижим.
Диагональная коньюгата не определяется. Костных изменений в малом
тазу не обнаружено.
В. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
1) Изменения данных общего анализа крови: Дата Эр,Т/л СОЭ,мм/ч ЦП
Нв Лц 29.09 3,4 10 0,8 100 17,5 30.09 4,43 26 0,9 134 11,3
2.10 4,1 21 0,9 128 6,1
2) Данные анализов мочи. 29/IX -
Б-0,231, Л-10-13 в п. зр.,Эц-б. кол-во 30/IX - Б-0,33, Л- -"- Эц-
-"- 2/X - Б-0,066, Л- -"- Эц- -"-
3) Динамика изменения
артериального давления
4) Данные УЗИ Плод в головном
предлежании, соответствует 24 неделям.
5) Консультация терапевта
Заключение: нефропатия I степени на фоне анемии I степени.
IV. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Беременность, 39-40 недель,
положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция,
передний вид. Период родов- изгнание. Анемия I степени тяжести.
Нефропатия I степени тяжести. Беременность доказывается следующими
достоверными признаками: 1. Прощупываются отдельные части плода -
головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 2.
Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, 148 уд/мин,
наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 3. Данные УЗИ -
беременность, соответствующая 24 неделям. Срок беременности
определяется: 1) по данным последней менструации - 40 недель.
2) по объективным данным. Продольное положение плода, головное
предлежание, вторая позиция и передний вид подтверждаются данными
наружного акушерс- кого исследования: в дне матки располагается
тазовый конец -крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая
часть плода; спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее
передней стенке; головка предлежит ко входу в малый таз
(пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода).
Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа. УЗИ
подтверждает головное предлежание плода. Об анемии
свидетельствуют данные общего анализа крови- Нв-84 г/л
(соответствует 31-й недели беременности). Невысоким оставалось
содержание гемоглобина до 39 недели беременности, к 40-й недели
беременности гемоглобин пришел к норме (29/X-120г/л).
V. ПЛАН
ВЕДЕНИЯ РОДОВ.
а) Прогноз предстоящих родов. Степень риска
осложнений в родах:
Роды вести через
естественные родовые пути на фоне аналгетиков, спазмолитиков, с
профилактикой внутриутробной гипоксии плода и последового
кровотечения метилэргометрином. На данном этапе, учитывая утомление
женщины 2 ночи не спала и патологический пре- лиминарный период
решено предоставить медикаментозный сон,отдых. После пробуждения
при сохраняющихся болях - амниотомия.
С целью профилактики
кровотечения в предродовой в/в ввести: Rp. Sol. Sinestroli 20000 ED
S. в/м N3 через час. Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml
D.t.d. N 6 in amp S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.
# Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml D.t.d. N 6 in amp S.
По 10 мл в/в # Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 30 ml
D.t.d. N 6 in amp S. По 1 мл в/в
VI. ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО
ТЕЧЕНИЯ РОДОВ.
1. Период раскрытия. Родовая деятельность
началась 29/IX 97 г. в 13 час.00 мин. Состояние удовлетворительное,
пульс 72 в мин.,АД- 100/60 мм рт ст, поведение
спокойное.Предшествующие 2 ночи спала плохо. схватки отсутствуют,
тянущие боли в пояснице и в низу жи- вота. Матка правильной формы,
безболезненная во всех отделах, возбудима при пальпации, головка
плода прилежит ко входу в малый таз. При влагалищном
исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см края маточного зева
стали более растяжимыми, открытие-4 см, плодный пузырь цел. Головка
плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом
косом размере. Мыс не достижим. Подте- кают околоплодные воды,
светлые, в незначительном количестве. Сердцебиение плода
приглушено, ритмичное, 140 уд/мин. В 14 час 00 мин дан наркоз в
качестве предоставления медикаментозного сна отдыха. 14 час 00
мин женщина проснулась. Самочувствие нормальное, голова не болит,
зрение ясное. С целью усиления родовых сил начато в/в капельное
введение 5 ЕД окситоцина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. В
мышцу вве- дено: раствор глюкозы 40%-20,0 и кокарбоксилаза-100,0. В
16.00 усиление родовой деятельности, схватки через 3-4 мин по
30-35 сек.Головка плода прижата ко входу в малый таз, малый
родничок слева, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 145
уд/мин. Продолжается в/в ведение окситоцина.
2. Период
изгнания: В 16.45 начались потуги, повторяются через 3-4 мин по
40-45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено,
ритмичное, 110 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой
зал, про- должается введение окситоцина - 20 кап/мин. 14.45 -
головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 110
уд/мин. Потуги через 3-4 мин по 40-45 сек. В 17 час 00 мин родился
живая доношеный мальчик, родился в головном предлежании, 2 позиции,
переднем виде, массой 3 кг 500 г, длиной 50 см, родовых опухолей
нет. Обвития нет. Оценка по шкале Апгар: - 8-9 баллов.
3.
Послеродовый период: Через 10 мин самостоятельно отделился и
родился послед (по Шульце), дольки целые, оболочки все, пуповина 60
см. Кровопотеря в родах - 150 мл
Продолжительность родов:
период раскрытия - 3 час 45 мин период изгнания - 15 мин
послеродовый период - 10 мин
Данные осмотра родовых путей:
Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружены трещины спайки губ
(наложено 3 кетгутовых шва) и трещины слизистой в области малых
половых губ (наложено 3 кутгутовых шва), произведена обработка
йодом.
Течение раннего послеродового периода: состояние
удовлетворительное, t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=110/70 мм рт ст, жалоб
нет. Матка в тонусе, выделение кровянистые умеренные.
Состояние
новорожденного в первые 2 часа после рождения: ребенок передан
врачу-неонатологу сразу после рождения.
VII. ДНЕВНИК.
30.09.97 г. в 15.00 t=36,8, ps=80 уд/мин, АД=110/80 мм рт ст
Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная,
дно на 14 см выше лона, кровянистые выделения умеренные. Молочные
железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин.
Назначения: Аскорутин по 0,5 три раза в день Но-шпа по 2,0 в/м
Окситоцин 1.0 в/м Антирезусный гамма-глобулин 2 раза в день в/м
Сульфат Fe по 1т. 3 раза в день
1.10.97 г. t=36,7, ps=78
уд/мин, АД=110/70 мм рт ст. Состояние удовлетворительное, жалоб
нет, отеков нет, мочеиспускание сво- бодное, безболезненное. Сон не
нарушен. Молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин.Матка
на 12 см выше лона. Лохии кро- вянистые, умеренные. Назначения те
же.
2.10.97 г. t=36,7, ps=81 уд/мин, АД=110/80 мм рт ст. Жалоб
нет. Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в
нор- ме. Сон не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски
без трещин. Лохии сукровичные, умеренные. Назначения те же.
VIII. ЭПИКРИЗ. , 20 лет, поступила 29.09.97 г. в 11.50 в
родильное отделение перинатального центра по поводу начала родо-
вой деятельности. На основании данных наружного акушерского ис-
следования (в дне матки располагается тазовый конец, спинка
обращена к правой стороне матки, ее передней стенке,головка пред-
лежит ко входу в малый таз); при аускультации сердечные тоны пло-
да выслушиваются ниже пупка справа; на основании данных УЗИ; на
основании данных общего анализов крови (29.09.97 г. - Hb-100 г/л) и
на основании анализов мочи (большое содержание эритроцитов
поставлен следующий клинический диагноз: Беременность, 39-40
недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая
позиция, передний вид. Нефропатия I степени на фоне анемии I
степени тяжести. Роды вели через естественные родовые пути, для
профилактики кровотечения внутривенно ввели растворы глюкозы,
кальция хлорида и аскорбиновой кислоты, для стимулирования родовой
деятельности внутривенно капельно вводили окситоцин. Родился
мальчик 3500г. 50 см, мышечный тонус близкий к удовлетворительно-
му, крик громкий. Кожа розовая, легкий акроцианоз, цианоз носо-
губного треугольника. Дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные, рит-
мичные. Осложнения в родах -трещины спайки губ (наложено 3
кетгутовых шва), трещины слизистой в области малых половых губ
(наложено 3 кетгуто- вых шва). Прогноз для жизни и здоровья
благоприятный.
IХ. ЛИТЕРАТУРА.
* В.И. Бодяжина
"Акушерство", М,Медицина, 1986 г. * М.Д. Машковский "Лекарственные
средства",М,Медицина, 1989 г. * Справочник врача женской
консультации под редакцией Герасимовича, Минск, 1988 г. *
Шехтман, "Экстрагенитальная патология и беременность.
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина