Паспортная часть 1.
ФИО: 2. Возраст: 67 лет 3. Домашний адрес: 4. Образование:
средне-специальное 5. Не работает 6. Не женат 7. Дата
поступления:
Жалобы на момент
курации На распространенные высыпания на коже всей
поверхности тела, незначительный зуд, усиливающийся ночью, шелушение
кожи.
История настоящего заболевания. Считает
себя больным около 10 лет с 1993 года. Нача-ло заболевания связывает с
перенесенным стрессом (сгорел дом). Первоначально высыпания
локализовались на локтях. Обратился к дерматовенерологу по месту
жительства. Был поставлен диагноз: псориаз. Лечился амбулаторно. На фоне
проводимого лечения наблюдалось незначительное улучшение.
Обострения заболевания
ежегодные, в весенний период. В 2000г. высыпания распространились на
весь кожный по-кров. Находился на стационарном лечении в РОККВД. На
фо-не проводимой терапии высыпания исчезли. Осенью 2003 г. – обострение
заболевания. Было назначено лечение: дезинтоксикационная,
десенсибилизирующая терапия, витамноте-рапия, местное лечение,
физиотерапия. Последнее ухудшение – с ноября 2004 года: появились
мелкие высыпания на коже конечностей. Направлен на стационарное лечение в
РОККВД.
История
жизни больного. Родился в г. Рязани. В умственном и
физическом раз-витии от сверстников не отставал. Образование
средне-специальное. В настоящее время не работает. Пенсионер. Вдовец.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные
заболевания: геморрой, поясничный ос-теохондроз, хронический гастрит,
колит, ОРВИ, ангина. Наследственность: не отягощена. Аллергологический
анамнез: без особенностей. Вредные привычки: Не курит. Алкоголем (со
слов боль-ного) не злоупотребляет.
Настоящее состояние Общее состояние
удовлетворительное, положение актив-ное, сознание ясное.
Нормостенического телосложения. t=36,7°С. Кожа вне очагов поражения
нормального цвета, влажности, тургор снижен. Отеков нет. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без па-тологии. Система
органов дыхания. Грудная клетка правильной формы. Дыхательные движения
равномерные, симметричные с обеих сторон. ЧДД – 17 в минуту. При
аускультации в лег-ких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердесно-сосудистая
система. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС – 72 в минуту. АД –
130/90 мм.рт.ст. Система органов пищеварения. Язык влажный, обложен
белым налетом. Состояние полости рта нормальное, минда-лины и зев не
изменены. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень
по краю реберной дуги. Стул в норме. Мочевыделительная система.
Мочеиспускание 3-4 раза в день, свободное, безболезненное. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система:
Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Мужской тип
оволосения. Ожирения не отмеча-ется. Тремор рук и ног отсутствует.
Щитовидная железа: паль-паторно железа не увеличена, консистенция
эластичная, безбо-лезненная, поверхность гладкая. Нервная система и
органы чувств: Больной правильно ори-ентирован в пространстве и времени.
Контактен. Настроение ровное, поведение адекватное. Считает себя
спокойным, урав-новешенным. Способен сдерживать свои эмоции. Следовая
реакция на возбуждение кратковременная. Общая работоспособность снижена.
Сон нарушен из-за зуда. Просыпается в 3-4 часа ночи. Память хорошая. Специальный
статус. Высыпания локализуются на коже волосистой части го-ловы,
туловища, рук и ног, симметричные, полиморфные, очагово-сливного
характера. Первичные морфологические элементы: в местах указан-ной
локализации имеются папулы размером от булавочной головки, мелкой
горошины до бляшек размерами от 2*2,5 до 4*6 см. Цвет элементов
ярко-розовый, очертания у мелких элементов округлы, у бляшек
неправильные. Степень ин-фильтрации умеренная. На поверхности папул
имеются мел-кие, белесоватые, плотно прилегающие к поверхности кожи
чешуйки. Псориатическая триада (феномен стеаринового пятна, терминальной
пленки, точечного кровотечения) по-ложительная, вызывается легко. Вторичные
элементы: гипопигментированные пятна - диаметром 2-3 см, с четкими
границами, округлых очерта-ний, светло-бежевого цвета. Предварительный
диагноз. Распространенный, частично экссудативный псориаз: точечный,
каплеввидный, монетовидный, бляшечный. Про-грессирующая стадия.
Смешанная сезонность. План обследования больного. 1. Анализ крови
общий. 2. Анализ мочи общий. 3. Реакция Вассермана. 4.
Иммуноферментный анализ. 5. Биохимия крови: общий белок, глюкоза,
билирубин (общий, прямой), АлАТ, АсАТ, холестерин, β-липопротеиды. 6.
Консультация терапевта.
Результаты лабораторных и
специальных методов исследования 15.12.04 Общий анализ
крови: Эритроциты 4,4•1012/л, Hb 147 г/л, лейкоциты 10,2•109/л,
эозинофилы 2%, сегмен-тоядерные 75%, лимфоциты 23%, моноциты 3%, СОЭ 11
мм/ч. 15.12.04 Биохимический анализ крови: глюкоза 2,5 ммоль/л; АлАТ
46 Е/л; АсАТ 45,1 Е/л; β-липопротеиды 54Е; общий белок 68,8. 15.12.04
Общий анализ мочи: удельный вес 1015 г/л; белки – 0; цвет
светло-желтый; эпителиальные клетки еди-ничные, соли (оксолаты) –
незначит. 15.12.04 Реакция Вассермана – отрицательная
Дифференциальная
диагностика Дифференциальный диагноз псориаза необходимо
проводить с: 1. Псориазиформным папулезным сифилидом. Сифилитические
папулы имеют медно-красный цвет, полушаровидную форму, плот-ную
консистенцию. Кроме того, они сочетаются с другими про-явлениями
вторичного периода сифилиса, включая положительные серологические
реакции. Решающее значение имеет обнаружение бледной трепонемы. 2.
Красным плоским лишаем. Клиническая картина характе-ризуется появлением
на коже сгибательных поверхностей конеч-ностей, тыла кистей, груди,
живота, передней поверхности го-леней зудящих мелких (2—5 мм) плоских
блестящих папул розо-вато-фиолетового цвета полигональных очертаний с
точечным вдавлением в центре. В дальнейшем размер некоторых папул
по-степенно увеличивается, на их поверхности появляется сете-видный
белесоватый рисунок, особенно четко проявляющийся при смазывании
высыпаний растительным маслом. При прогрессирова-нии заболевания на
месте мелких травм кожи возникают свежие высыпания (положительная
изоморфная реакция Кебнера). На от-дельных участках кожи мелкие узелки
могут группироваться, сливаться в бляшки диаметром до 1 см и более,
имеющие шеро-ховатую, покрытую чешуйками поверхность. Цвет бляшек
посте-пенно становится синюшно-фиолетовым или бурым. При рассасы-вании
высыпаний остаются участки гиперпигментации кожи ин-тенсивно-коричневого
цвета. Отсутствует псориатическая триа-да.
Окончательный
клинический диагноз. На основании Жадоб больного: на
распространенные высыпания по всему телу, незначительный зуд, шелушение
кожи. Анамнеза заболевания: начало заболевания связывает с
перенесенным стрессом. Лечится по поводу псориаза с 1993г. Ежегодное
весенне-летнее обострение. С 2003 г. прогрессирование заболевания
(распространение высыпаний по всей поверхности тела. Специального
статуса: высыпания локализуются на коже волосистой части головы,
туловища, рук и ног, симметрич-ные, полиморфные, очагово-сливного
характера. Первичные морфологические элементы: папулы, чешуйки.
Вторичные морфологические элементы: гипопигментированные пятна С
учетом дифференциальной диагностики
можно поставить окончательный
диагноз: Основное заболевание: распространенный, частично
экссудативный псориаз: точечный, каплевидный, монетовид-ный, бляшечный.
Прогрессирующая стадия. Смешанная сезон-ность.
Лечение 1
Диета. Запрещается прием алкоголя, рекомендуется диета с ограничением
поваренной соли, экстрактивных веществ, жиров и углеводов, а также
разгрузочная диетотерапия, особенно в прогрессирующей стадии. 2.
Медикаментозная терапия А) Детоксикационная терапия: Гемодез –
400 мл в/в капельно 1 раз в день Б) Десенсибилизирующая терапия Rp:
Sol. Calcii Gluconatis 10% - 10,0 D.t.d. № 10 S.Вводить в/в медл
по 10 мл 1 раз в день # Rp: Tab. Tavegili 0.001 N30 D.S.
Принимать внутрь по 1 таб 2 раза в день В) Витаминотерапия Rp:
Caps. «Aevitum» №60 D.S. Принимать внутрь по 1 капсуле 2 раза в день. Д)
Местное лечение: Мазь «Дипросалек» (бетаметазон+салициловая к-та), Серносалициловая
мазь (серы осажденной 5 г, кисло-ты салициловой 5г, вазелина
медицинского 100г) Сернодегтевая мазь. 3. Физиотерапия: ПУВА -
терапия
Дневник 25.12.04: Жалобы на наличие
распространенных высыпа-ний, незначитльеный зуд. Общее состояние
удовлетвори-тельное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболез-ненный. Кожа вне
очага поражения не изменена. Папулы стали бледнее, диаметр их
уменьшился, уменьшилась ин-фильтрация, вокруг мелких элементов –
псевдодистрофиче-ский ободок Воронова. Назначенное лечение больной
пере-носит хорошо. 27.12.04: Жалобы на наличие распространенных
высыпа-ний, незначитльеный зуд. Общее состояние удовлетвори-тельное. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. Живот мягкий, безболез-ненный. Кожа вне очага поражения не
изменена. Клиниче-ская картина дерматоза без динамики. Назначенное
лечение больной переносит хорошо.
Эпикриз Гурин
Алексей Витальевич, 67 лет, находится на стацио-нарном лечении в 1
отделении РОККВД с 14 декабря 2004 года с диагнозом: распространенный,
частично экссудативный псо-риаз: точечный, каплеввидный, монетовидный,
бляшечный. Прогрессирующая стадия. Смешанная сезонность. Проведенное
обследование: общий анализ крови, общий ана-лиз мочи, биохимический
анализ крови (общий белок, глюкоза, АсАТ, АлАТ, β-липопротеиды), анализ
крови на RW, ИФА. За время нахождения в стационаре проведено
следующее лечение: гемодез 400,0 мл в/в 1 раз в день в течение 3 дней,
глюконат кальция 10% - 10,0 в/в 1 раз в день, аэвит по 1 капсуле 2 раза в
день; наружно местно: серно-салициловая мазь, мазь «дипросалик»,
сернодегтевая мазь. На фоне проводимого лечения папулы стали бледнее,
диаметр их уменьшился, уменьшилась инфильтрация, вокруг мелких
элементов – псевдодистрофический ободок Воронова. Назначенное лечение
больной переносит хорошо. Рекомендовано продолжить терапию с
последующим санаторно-курортным лечением.
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина
Cлучайное видео:
