Паспортная часть 1. ФИО: 2. Возраст: 51 год 3.
Место жительства: г. Рязань 4. Образование: среднее 5.
Профессия: 6. Место работы: 7. Семейное положение: женат 8.
Дата поступления:
Жалобы на момент
курации
На наличие высыпаний на
коже спины, голеней, кистей рук, предплечьях. На зуд постоянного
характера средней интенсивности в местах высыпаний. На нарушения сна
из-за зуда.
История
заболевания считает себя больным около 3 месяцев.
Первоначально высыпания появились на коже стоп (подошвах),
сопровождались зудом умеренной интенсивности. Обратился к дерматологу по
месту жительства. Поставлен диагноз: микоз стоп. Проводилось лечение
противогрибковыми препаратами (кремы, мази – какие не помнит). На фоне
проводимой терапии состояние больного улучшилось, зуд уменьшился. После
злоупотребления алкоголем в начале октября 2004 года появились высыпания
на коже сначала левой, затем и правой голени и бедрах. Обратился в
поликлинику РОККВД. Поставлен диагноз: истинная экзема. Находился на
амбулаторном лечении. Получал глюконат кальция, эролин, полифепан,
целестодерм (мазь 2 р/д). После погрешности в диете появились высыпания
на коже спины. 1.11.04 был направлен в первое отделение РОККВД на
стационарное лечение.
История жизни
Больной родился в г. Рязани 2-м по счету ребенком.
Возраст родителей на момент рождения больного: мать – 28 лет, отец – 30
лет; здоровы. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 8
лет. Закончил 8 классов. Работает электрослесарем на ОАО РМУ
«Центрэлектромонтаж». Профвредностей не отмечает. Женат. Бытовые условия
удовлетворительные. Вредные привычки: Курит по 1,5 пачки в день.
Алкогольными напитками (со слов больного) не злоупотребляет. Перенесенные
заболевания: Грипп, ОРВИ, детские инфекции. Аллергологический
анамнез: Аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты,
напитки, косметику, одежду и т.д. отсутствуют. Наследственность: Не
отягощена. Status praesens objectivus Общий осмотр Общее
состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Лицо
спокойное. Сознание ясное. Астенического телосложения. Рост – 172 см.;
вес – 63 кг. Кожные покровы вне очагов поражения телесного цвета,
обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен. Пальпируются
подчелюстные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см, овальной формы;
подключичные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см., овальной формы; бедренные
лимфоузлы размерами 1,5 на 1 см, овальной формы. Пальпируемые лимфоузлы
эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями,
безболезненны. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена. Костно-мышечная
система: без видимой патологии. Система органов дыхания Форма
грудной клетки астеническая, симметричная. Надчревный угол 800. Дыхание
брюшное, поверхностное. Ритм дыхания правильный. Частота дыхательных
движений 17/мин. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов
нет. Сердечно-сосудистая система Тоны сердца приглушены. Ритм
правильный. ЧСС 74 уд/мин. Артериальное давление: 130/80 мм. рт. ст. Система
органов пищеварения Язык обычных размеров, влажный, обложен белым
налетом, сосочки выражены. Десна: не изменены. Слизистая полости рта,
твердого и мягкого неба: розового цвета, без налета и трещин. Миндалины
не выходят за пределы небных дужек. Пальпаторно живот мягкий,
безболезненный. Визуальное выбухание печени и желчного пузыря
отсутствует. Перкуторно нижний край печени выступает на 3 см ниже края
реберной дуги. Пальпаторно край печени мягкий, ровный, с гладкой
поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и
безболезненный. Болезненность в точке Кера отсутствует. Стул
ежедневный, 1 рад в день. Мочевыделительная система Дизурические
расстройства отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Эндокринная система Жалобы отсутствуют. Аппетит хороший.
Жажда умеренная – 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Усиленной
пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено.
Депигментации кожных покровов и стрий не обнаружено. Признаков
инфантилизма, гипогонадизма не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных
раковин не увеличены. Размеры ладоней и стоп пропорциональны. Ожирения
не отмечается. Тремор рук и ног отсутствует. Щитовидная железа: При
пальпации железа не увеличена, консистенция эластичная, безболезненная.
Поверхность гладкая. Нервная система и органы чувств Больной
правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен. Настроение
ровное, поведение адекватное. Считает себя спокойным, уравновешенным.
Способен сдерживать свои эмоции. Следовая реакция на возбуждение
кратковременная. Общая работоспособность снижена. Сон нарушен из-за
зуда. Просыпается в 3-4 часа ночи. Память хорошая. Объективные
данные: Дерматографизм белый, нестойкий. Устойчивость в позе Ромберга
удовлетворительная. Специальный статус Высыпания локализуются на
коже голеней, спины, груди, очагово-сливного характера, полиморфные,
несимметричные. Первичные морфологические элементы: в местах
указанной локализации на фоне бордово-синюшной эритемы неправильных
очертаний с четкими границами, обнаружены полушаровидные папулы
размерами от 0,30,3 см до 0,50,5 см, округлых очертаний, с четкими
границами, розового цвета. Вторичные морфологические элементы:
эрозии диаметром до 0,5 см, неправильных очертаний с розовым блестящим
дном без отделяемого, большое количество толстых желтовато-белых корок,
плотно прилегающих к поверхности кожи. По периферии очагов на голенях –
бахромка отслоившегося эпидермиса. Предварительный диагноз Истинная
экзема туловища и голеней в стадии эритемы, папул, эрозий, корок. План
обследования больного Лабораторные исследования: 1. Общий анализ
крови. 2. Общий анализ мочи. 3. RW 4. ИФА на антитела к ВИЧ и
австралийский антиген. 5. Исследование кала на яйца глист 6.
Биохимический анализ крови на глюкозу, печеночные пробы (билирубин,
АсАТ, АлАТ, щелочную фосфатазу), общий белок и фракции, СРБ, холестерин,
мочевину, креатинин, остаточный азот, количество тромбоцитов. Инструментальные
исследования: 1. Обзорная рентгенография грудной клетки. Результаты
лабораторных и специальных методов исследования Результаты
лабораторных исследований: 1. Клинический анализ крови (2.11.04). Эритроциты
– 4,51012/л Hb - 150 г/л Лейкоциты – 7,1109/л эозинофилы -
7% палочкоядерные - 1% сегментоядерные - 47% Лимфоциты - 38% Моноциты
- 7% CОЭ - 15 мм/ч 2. Биохимический анализ крови (2.11.04). Глюкоза
– 4,5 ммоль/л Общий белок - 81 г/л АсАТ – 54,3 АлАТ – 41,1 Билирубин
общ. – 9,0 мкмоль/л Мочевина – 5,0 ммоль/л Креатинин – 61,1 3.
Анализ мочи (2.11.04). Цвет - светло-желтый Прозрачная Реакция
- кислая Уд. вес - 1020 Белок - 0 г/л Сахар – 0 Уробилин
---- Желч. пигменты ---- Лейкоциты - 5-8 в поле зрения Эритроциты
свеж. - 0-1 в поле зрения Эпителий плоский - 1-4 в поле зрения
Дифференциальный диагноз Истинную экзему, прежде всего,
необходимо дифференцировать от других видов экземы. Отличительные черты
микробной экземы: 1. Микробная экзема развивается вокруг
инфицированных ран, любых проявлений пиодермии, трофических язв, ожогов,
укусов насекомых. 2. Асимметричность очага поражения 3. По
периферии очага поражения имеется бахромка отслоившегося эпидермиса,
связанная с наличием фликтены. 4. Очаг экземы всегда покрыт толстыми
слоистыми корками желтовато-бурого цвета. 5. При снятии корок
обнажается сплошная эрозированая мокнущая поверхность. 6. По
периферии очага поражения на здоровой коже имеются пиодермические отсевы
в виде фолликулитов или остеофолликулитов. 7. Имеются аллергические
высыпания вдали от основного очага высыпания. Для истинной экземы
характерно: 1. Истинный и ложный полиморфизм. 2.
Распространенность процесса. 3. Очаги не имеют четкости границ,
правильных очертаний.
Окончательный клинический диагноз 1.
На основании жалоб больного: на наличие высыпаний на коже спины,
голеней, кистей рук, предплечьях. На зуд постоянного характера средней
интенсивности в местах высыпаний. 2. На основании данных анамнеза
заболевания: Живцов И.С. считает себя больным около 3 месяцев.
Первоначально высыпания появились на коже стоп (подошвах),
сопровождались зудом умеренной интенсивности. Обратился к дерматологу по
месту жительства. Поставлен диагноз: микоз стоп. Проводилось лечение
противогрибковыми препаратами. На фоне проводимой терапии состояние
больного улучшилось, зуд уменьшился. После злоупотребления алкоголем в
начале октября 2004 года появились высыпания на коже сначала левой,
затем и правой голени и бедрах. Находился на амбулаторном лечении с
диагнозом: истинная экзема. Получал глюконат кальция, эролин, полифепан,
целестодерм (мазь 2 р/д). После погрешности в диете появились высыпания
на коже спины. 3. На основании клинической картины заболевания:
Высыпания локализуются на коже голеней, спины, груди, очагово-сливного
характера, полиморфные, несимметричные. Первичные морфологические
элементы: в местах указанной локализации на фоне бордово-синюшной
эритемы с четкими границами, неправильными очертаниями, представлены
полушаровидные папулы размерами от 0,30,3 см до 0,50,5 см, округлых
очертаний, с четкими границами, розового цвета. Вторичные
морфологические элементы: эрозии диаметром до 0,5 см, неправильных
очертаний с розовым блестящим дном без отделяемого, большое количество
толстых желтовато-белых корок, плотно прилегающих к поверхности кожи. По
периферии очагов на голенях – бахромка отслоившегося эпидермиса. 4. С
учетом дифференциальной диагностики
можно поставить следующий
окончательный клинический диагноз: Основное заболевание: истинная
экзема туловища и голеней в стадии эритемы, папул, эрозий, корок. Лечение 1.
Режим: максимальное оберегание кожи от воздействия внешних
раздражителей; запрещаются мытье (при необходимости кожу очищают ватными
тампонами, смоченными растительным маслом), стирка, уборка помещений с
применением моющих средств, а также использование белья из синтетических
и шерстяных тканей. Для предупреждения гнойничковых осложнений
необходимо коротко стричь ногти и смазывать околоногтевые складки водным
раствором бриллиантового зеленого. Рекомендуются частая смена
нательного и постельного белья, периодическое кварцевание помещений. По
мере стихания процесса режим смягчается, однако постоянно следует
избегать грубого мытья кожи; разрешается теплая ванна (первое время без
мыла), кожу осушают промокательными движениями, полотенце должно быть
мягким. Даже после излечения не рекомендуется в целях закаливания
пользоваться холодным или контрастным душем с последующим растиранием
грубым полотенцем. 2. Диета: гипоаллергенную диету в период активных
клинических проявлений и в течение полугода после излечения. Запрещаются
острые, копченые и соленые продукты, алкогольные напитки,
консервированная пища, цитрусовые, мед, кофе, шоколад, пряности,
ароматная зелень; ограничивают сладости. Полезны разгрузочные дни и
кратковременное голодание. 3. Медикаментозное лечение: # Rp:
Sol. Unithioli 5% - 5.0 D.t.d N10 S. Вводить в/м по 5мл 1 раз в
день в течение 10 дней # Rp: Sol. Calcii Gluconatis 10% - 10 N10 D.S.
Принимать внутрь по 10 мл после еды 1 раз в день в течение 10 дней # Rp:
Tab. Tavegili 0.001 N30 D.S. Принимать внутрь по 1 таб 2 раза в день
(утром и вечером) # Энтеросгель по 1 столовой ложке 3 раза в
день. # Унитиол – комплексонообразователь, используется для связи
антигенов в крови и желудочно-кишечном тракте. Глюконат кальция
используют как гипосенсибилизирующее средство, средство, понижающее
проницаемость сосудов. Тавегил – антигистаминный препарат. Энтеросгель
– адсорбент, обладает детоксикационной функцией, используется для связи
антигенов и токсинов в желудочно-кишечном тракте. Мазь целестодерм –
противовоспалительное действие. Дневник 3.11.04 Жалобы на наличие
высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот
мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.
Состояние дерматоза - без динамики. Назначенное лечение больной
переносит хорошо.
6.11.04 Жалобы на наличие высыпаний. Общее
состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления не нарушены. Состояние дерматоза – несколько
уменьшено шелушение. Назначенное лечение больной переносит хорошо.
10.11.04
Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не
нарушены. Состояние дерматоза – несколько уменьшено шелушение.
Назначенное лечение больной переносит хорошо.
Этапный
эпикриз Живцов Иван Сергеевич поступил для стационарного
лечения в 1 отделении РОККВД 1 ноября 2004 года с диагнозом: основное
заболевание: истинная экзема туловища и голеней в стадии эритемы, папул,
эрозий, корок. Результаты лабораторных исследований: 1.
Клинический анализ крови (2.11.04): эритроциты – 4,51012/л; Hb - 150
г/л; лейкоциты – 7,1109/л: эозинофилы - 7%; палочкоядерные - 1%;
сегментоядерные - 47%; Лимфоциты - 38%; Моноциты - 7%; CОЭ - 15 мм/ч; 2.
Биохимический анализ крови (2.11.04): глюкоза – 4,5 ммоль/л; Общий
белок - 81 г/л; АсАТ – 54,3; АлАТ – 41,1; Билирубин общ. – 9,0 мкмоль/л;
Мочевина – 5,0 ммоль/л; Креатинин – 61,1; 3. Анализ мочи (2.11.04):
цвет - светло-желтый; прозрачная; реакция – кислая; уд. вес – 1020;
белок - 0 г/л; сахар – 0; лейкоциты - 5-8 в поле зрения; эритроциты
свеж. - 0-1 в поле зрения; эпителий плоский - 1-4 в поле зрения. За
время нахождения в стационаре получил следующее лечение: 1.
Внутримышечно: унитиол 5% 5,0 №10; глюконат кальция 10% - 10,0 №10 2.
Внутрь: энтеросгель по 1 ст. л. 3 раза в день; тавегил по 1 таб 2 раза в
день 3. Местно: Мазь целестодерм тонким слоем 2 раза в день. На
фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось, уменьшилось
шелушение высыпаний, уменьшился зуд в области высыпаний. Рекомендовано
продолжить назначенное лечение.
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина
Cлучайное видео:
