Диагноз:
Беременность 40 недель. Продольное положение плода, головное
предлежание, вторая позиция, передний вид. Гестоз второй половины
беременности, лёгкой степени. Вторичная ФПН, стадия компенсации. Экстрагенитальные
заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии.
Паспортная
часть
ФИО: Устиненко Елена Михайловна Возраст: 25
лет. Место работы: МОУ Гимназия № 27 Специальность: Педагог Домашний
адрес: Дата поступления: Дата курации: Заключительный
диагноз: Беременность 40 недель. Продольное положение плода, головное
предлежание, вторая позиция, передний вид. Гестоз второй половины
беременности, лёгкой степени. Вторичная ФПН, стадия компенсации. Экстрагенитальные
заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии. Жалобы
На
момент поступления: жалоб не предъявляет. На момент курации: жалоб
не предъявляет.
Anamnesis vitae
Родилась в
1982 г. в Алтайском крае, (весом 3,1 кг). Росла и развивалась
нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10
классов средней школы, закончила БГПУ. Работа по профессии. В 22 года
вышла замуж. Наследственность(в том числе и по многоплодию): не
отягощена. Простудными заболеваниями болеет очень редко. Болезнь
Боткина, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания
отрицает. В 2002 г. поставили диагноз: хронический гастрит.
Гинекологический анамнез не отягощён. Операций, травм, гемотрансфузий не
было. Аллергологический анамнез не отягощён, лекарственной
непереносимости нет. Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики)-
отрицает. Акушерско-гинекологический анамнез
А)
Менструальная функция: Менструации с 13 лет, безболезненные.
Ритмичность менструальных циклов нарушена. Периодичность 28-35 дней.
Продолжительность - 5 дней. Выделения умеренные. После начала половой
жизни изменений в менструальной функции нет. Первый день последней
менструации - 21 .06.06 г. В) Половая функция: Половая жизнь с 20
лет, регулярная. В 22 года вышла замуж, муж здоров. Предохранялась
гормональными таблетками, потом использовали презервативы. С)
Детородная функция: данная беременность первая, желанная. Д)
Секреторная функция: Выделения в умеренном количестве, светлые, без
запаха. Е) Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.
Течение
настоящей беременности до начала курации
1. Начало
последней менструации - 21 июня 2006 г., конец – 25 июня 2006 г. 2.
Первое шевеление плода - 1 ноября. 3. Дата первой явки в женскую
консультацию - конец августа(8 недель). 4. Посещение женской
консультации: до 20 нед. беременности – 1 раз в 4 нед.; с 20 нед. до 30
нед. – 1 раз в 2 нед.; с 30 нед. – 1 раз в 10 дней. 5. Течение
первого триместра беременности: со слов женщины, в первые 3 месяца
отмечала тошноту и рвоту не более 3-х раз, в первой половине дня.
Лечение не проводилось. 6. Течение второго триместра беременности: со
слов женщины, была анемия, лечение: диетотерапия, витамины В 1 ,В 6 , В
12 , фолиевая кислота. Также отмечала наличие запоров. 7. Течение
третьего триместра беременности: со слов беременной, с 38 недель гестоз
лёгкой степени. 8. Особенности параклинических характеристик
фетоплацентарного комплекса: при УЗИ (со слов женщины) внутриутробной
патологии плода не обнаружено. 9. Группа крови пациентки II Rh +
Группа крови мужа II Rh + 10. Дата предоставления отпуска по
беременности: 17 января 2007 г.
Объективное исследование
1.
Общее состояние удовлетворительное. 2. Пульс – 70 уд/мин, АД –
105/60 мм рт. ст. на обеих руках, ЧД – 16 в мин., Т – 36,70С. 3.
Рост – 152 см, Вес тела – 61,5 кг(47 кг – до беременности). Телосложение
правильное. 4. Кожные покровы, слизистые нормальной окраски,
нормальной влажности. Тургор, эластичность кожи соответствуют возрасту.
Положительная проба кольца. 5. Костно-мышечная система развита
нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет,
анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция
нормостеническая. 6. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не
изменены. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота
дыхания 16/мин. 7. Печень при пальпации безболезненна, размеры по
Курлову 9*8*7см. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом поколачивания
отрицательный. Мочеиспускание нормальное 4-5 раз в день, 2 раза ночью,
безболезненное, свободное. Стул в норме. Специальное
акушерское исследование
1. Форма живота
продольно/овоидная. 2. Окружность живота – 98 см. 3. Высота
стояния дна матки над лоном – 39 см. 4. Distanta spinarum – 26 см;
Distanta cristarum – 30 см; Distanta trochanterica – 32 см; Conjugata
externa – 22 см. Ромб Михаэлиса ровный, продольная ось равна 11 см.
Индекс Соловьёва – 14 см. 5. Наружное акушерское исследование
приёмами Леопольда/Левицкого: первым приёмом наружного акушерского
исследования в дне матки определяется тазовый конец плода – крупная, но
менее плотная и менее округлая часть, чем головка, не баллатирует. Вторым
приёмом Леопольда/Левицкого с правой стороны прощупывается спинка в
виде равномерной площадки, с левой стороны – мелкие части в виде
небольших выступов. Третьим приёмом Леопольда/Левицкого определяем
предлежащую часть плода – в нижнем сегменте матки прощупываем головку в
виде плотной округлой части, имеющей отчётливые контуры, также
определяется баллотирование головки. Четвёртым приёмом
Леопольда/Левицкого(является дополнением и продолжением третьего)
определяем характер предлежащей части и уровень её стояния: ладони
располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев
доходят до симфиза, в данном случае кисти рук сходятся – головка стоит
большим сегментом во входе в малый таз. 6. Сердцебиение плода ясное,
ритмичное, 135 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка. 7.
Предполагаемый вес плода: • Метод Жордания: Р=ВДМ×ОЖ=39×98=3822 гр. •
Метод Ланковица: Р=(ОЖ+ВДМ+рост+вес матери) ×10=3505 гр. Рост – 152
см, вес матери – 61,5 кг.
Дополнительные методы
исследования
• Клинический анализ крови: исключение
анемии, тромбоцитопении. • Общий анализ мочи: на определения наличия
белка. • УЗИ: определение состояния плода, соответствие головки плода
размерам таза матери; изменение структуры плаценты. • ДМ:
определение наличия гемодинамических нарушений. • КТГ: исключение
гипоксии плода. • Окулист: определение состояния глазного дна. •
Терапевт: для уточнения наличия ЭГП и определения стадии(ремиссия или
обострение).
Клинический диагноз и его обоснование
1.
Диагноз: Беременность 40 недель. Продольное положение плода,
головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Гестоз второй
половины беременности, лёгкой степени. Вторичная ФПН, стадия
компенсации. Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии
ремиссии. 2. Обоснование диагноза: • Предполагаемый срок родов: А)
По дате последней менструации: к первому дню последней менструации(21
июня 2006 г.) прибавляем 280 дней(40 недель) – получаем предполагаемый
срок родов – 29 марта 2007 г. Б) По овуляции: от первого дня
ожидавшейся, но не наступившей менструации(21 июля 2006 г.) отсчитываем
назад 14 дней и к найденной дате(7 июля 2006 г.) прибавляем 273 дня(39
недель). Следовательно, предполагаемый срок родов – 7 апреля 2007 г. В)
По первому шевелению плода: к дате первого шевеления плода(1 ноября)
прибавляем 5 акушерских месяцев и получаем предполагаемый срок родов –
29 марта 2007 г. • При наружном акушерском исследовании приёмами
Леопольда/Левицкого выявлено: продольное положение плода, т. к. одна из
крупных частей плода находится в дне матки; головное предлежание, т. к.
над входом в малый таз женщины находится головка плода; вторая позиция -
спинка плода обращена к правой стороне матки; передний вид - спинка
обращена кпереди. • Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой:
Симптомы
Баллы Отёки 0 Суточная протеинурия 0 САД мм рт.ст. 0 Состояние
глазного дна (изменения) 0 Начало гестоза в неделях Беременности 1 Гипотрофия
плода (ЗВУР) 0 Фоновые заболевания 1
Сумма баллов равна 2,
следовательно – лёгкая степень гестоза. • Вторичная ФПН, стадия
компенсации: с 36 недель беременности начинается физиологическое
«старение» плаценты. • На основании анамнеза жизни – хронический
гастрит в стадии ремиссии.
План ведения и прогноз родов
План
ведения родов: 1. Ведение родов через естественные родовые пути с
введением спазмолитиков и обезболивающих препаратов. 2. Профилактика
кровотечения во втором и третьем периоде родов. 3. Профилактика
внутриутробной гипоксии плода. 4. В родах контроль за продвижением
головки по родовым путям матери. Прогноз родов: 1 период: 1)
профилактика и своевременная диагностика аномалий родовой деятельности –
синестрол 20000 ЕД в/м, 2 раза ч/з 2 часа, глюкоза, витамин С. 2)
влагалищное исследование 1 раз в 4 часа, подсчёт схваток, оценка
сердцебиения плода 1 раз в час. 11 период: 1) следить за родовой
деятельностью и за продвижением головки по родовым путям матери,
влагалищное исследование ч/з 30 минут. 2) аускультация после каждой
потуги. 3) профилактика гипоксии плода. 4) в момент врезывания
головки в/в струйно ввести 1 мл окситоцина. 111 период: 1)
выжидательная тактика. 2) после рождения плода отвести мочу
катетером. 3) выделение и ревизия последа. 4) ревизия родовых
путей. 5) холод на живот на 2 часа.
Прогноз родов
Для
матери: в отношении репрдуктивной, менструальной, половой функции,
работоспособности и жизни – прогноз благоприятный. Для плода:
прогноз благоприятный.
Лечение гестоза
•
Освобождение от всех нагрузок. • Нормализация сна. • Ограничение
соли. • Правильное питание(мясо, молочные продукты, больше жидкости и
т.д.) • Физиотерапия. • 40 % глюкоза 200,0 • Аскорбиновая
кислота 5% - 5 мл в/в капельно, 1 раз в сутки(5 дней) • Экстракт
валерианы по 2 таб. 3 раза в день.
Рекомендации по
контрацепции во время кормления грудью и в последующем
1.
В течение 6-и недель после родов воздержаться от половой жизни. 2. С
6 – 8-й недели после родов применение ВМК.
3. Экслютон –
гестогенный контрацептив.
Естественные физиологические
методы контрацепции - календарный, температурный, шеечный
методы и прерванный половой акт.
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина
Cлучайное видео:
