Изучение причины обращаемости за медицинской помощью показывает, что жалобы на боли в спине и конечностях предъявляют от 50 до 75% пациентов. Организация лечебно-профилактических мероприятий для таких больных в условиях участковой больницы более чем актуальна.

В структуре болевых синдромов боли в спине составляют 54,4% случаев. В 80% случаев боли в спине характеризовались выраженной тенденцией к хроническому и часто рецидивирующему течению. Отсутствие своевременной специализированной помощи таким больным приводит к увеличению длительности временной утраты трудоспособности и хронизации боли. Международный форум исследований боли в спине выдвинул как приоритетную задачу организацию рациональной и эффективной амбулаторной лечебной помощи данной группе пациентов.

Целью работы было повышение эффективности лечения дорсалгии за счет применения новых комбинированных методов лечения.

Структура дорсалгии, по данным поликлиники за 2008 г., выглядела следующим образом: цервикалгия — 16 человек (12,5%), цервикокраниалгия — 6 человек (4,7%), цервикобрахиалгия — 16 человек (4,7%), торакалгия — 12 человек (9,5%), люмбалгия?— 12?человек (9,5%), люмбоишиалгия — 14 человек (11,0%), периартроз — 11­ человек (8,7%), дорсалгии с поражением периферической нервной системы (ПНС) — 40 человек (31,5%). Всего находились под наблюдением 127 человек. Наши данные свидетельствуют о преобладании мышечно-скелетных поражений с признаками поражения ПНС. В процессе работы были определены факторы риска случаев дорсалгии:

1. Больше страдают лица физического труда, связанного с наклонами туловища, вибрацией, переохлаждением, поднятием тяжестей.

2. Факторы повышенного остеопороза: употребление кофе, чая, продуктов с низким содержанием кальция, курение.

3. Длительный анамнез дорсалгического синдрома (от 2 до 10 лет).

4. Неполноценность проводимого обследования при первых обращениях, что приводило к неуточненным функциональным диагнозам.

5. Не выдерживались сроки нетрудоспособности с тенденцией к преждевременному выходу на работу.

6. Пусковым моментом дорсалгии стали: поднятие тяжестей, переохлаждение, неловкое движение, психоэмоциональное перенапряжение.

Практика показывает, что в условиях участковой больницы на разных этапах пациента наблюдают терапевт, невролог, травматолог. Первичная оценка пациента с болью в спине показана в выработанном алгоритме (см. Алгоритмы №?1, №?2).

В лечебном процессе в зависимости от выраженности клинических проявлений проводился дифференцированный подход. При минимальных изменениях (боли в спине, умеренно выраженный мышечно-тонический компонент) проводилось консервативное лечение: р-р поливитаминов (комбилипен) 2,0 мл внутримышечно №5 через день; мелоксикам 15 г — 1 таб. утром после еды 5 дней; альфа-липоевая кислота 300 мг 2 капс. утром до еды 10 дней.

При средней степени выраженности болевого синдрома (цервикобрахиалгия, люмбоишиалгия с выраженным мышечно-тоническим компонентом): р-р дексаметазона 0,4%—2,0 в/м №5 ежедневно; р-р комбилипена 2,0 мл в/м №5 через день; мелоксикам 15 мг 1 таб. утром после еды 5 дней; альфа-липоевая кислота 300 мг 2?капс. утром до еды 1 месяц.

При выраженной степени болевого синдрома с заинтересованностью корешка (радикулоишемия, миелорадикулоишемия) проводилось 2-этапное лечение: бетаметазон 1,0 + р-р прокаина 0,5%—5,0 в/м №1, затем р-р кетопрофена 1,0 в/м №5 ежедневно, р-р дексаметазона 0,4%—2,0 №5 в/м ежедневно, р-р дротаверина 2%—2,0 в/м №5 ежедневно. После уменьшения боли в восстановительный период назначались следующие препараты: р-р комбилипена 2,0 в/м №5 ч/день, мелоксикам 15 мг 1 таб. утром после еды 5 дней, альфа-липоевая кислота 300 мг 2 капс. до еды утром 1 месяц. Во всех случаях назначался омепразол 20 мг утром, вазоактивные средства, проводилось физиолечение.

Пациенты с затяжным течением заболевания и стойкой неврологической симптоматикой госпитализировались в специализированные отделения с обязательным проведением магнитно-резонансной томографии соответствующего отдела позвоночника и консультацией нейрохирурга. Показаниями к оперативному лечению были: безуспешное консервативное лечение, случаи хронического рецидивирующего течения заболевания с короткими ремиссиями и частыми обострениями, а также быстрое развитие симптомов ишемического спинального инсульта. В последнем случае проводилась госпитализация в нейрохирургическое отделение в срочном порядке, чтобы избежать необратимых явлений сдавления корешков и корешковых артерий. Длительное затягивание операции приводит к прогрессированию реактивных изменений в нервном корешке и в эпидуральной клетчатке вокруг грыжевого выпячивания, а эти изменения обуславливают повышенную чувствительность нервного корешка, и в результате сохраняется остаточный болевой синдром даже после ликвидации компрессии.

Важную роль в лечении играет определение локализации грыж межпозвонковых дисков, которые можно определить по данным неврологического обследования, какой нервный корешок поражен, и на основании этого установить уровень грыжи диска. Топико-диагностическое значение имеет: топография болей и парестезий, расстройства болевой и вибрационной чувствительности, рефлекторные и двигательные нарушения, симптом «звонка». При монорадикулярных синдромах топическая диагностика в основном ограничивается неврологическим обследованием при учете данных спондилограмм. При одностороннем поражении двух или трех нервных корешков неврологическая диагностика уровня поражения диска должна основываться на учете симптоматики корешка, поражение которого является ведущим. Необходимо учитывать последовательность вовлечения в патологический процесс отдельных нервных корешков. Монорадикулярный синдром обычно связан с грыжей или выпячиванием соответствующего диска, поэтому, зная, какой корешок был ранее поражен, нетрудно определить уровень грыжи диска.

Рентгенография позвоночника проводилась в переднезадней, боковой проекциях, функциональных положениях. На обзорных рентгенограммах определяется выпрямление функционального лордоза, если генез боли другой (опухоль, воспаление) — лордоз не выпрямляется. Сколиоз не обладает специфичностью. Специфичность сколиоза — это его переменчивость, которая характерна для дискогенного радикулита. При функциональных пробах определяется ограничение в позвоночном сегменте. Главным признаком грыжи диска является резкое снижение высоты диска, симптом фиксированной распорки, когда пульпа ушла назад и передние тела позвонков снижаются, а задние отделы диска будут высокими.

В исследовании было показано, что при минимальных изменениях эффект достигался на 3-й день, трудоспособность наступала на 6-й день лечения. При средней степени выраженности болевого синдрома состояние улучшалось на 3—4 сутки, максимальный эффект был достигнут на 8—9, трудоспособность наступала на 10 сутки. При выраженной степени болевого синдрома с заинтересованностью корешка стойкий эффект достигался на 10—12 сутки лечения, трудоспособность наступала на 13—14 сутки.

Таким образом, представленная схема лечения позволяет купировать или значительно уменьшить интенсивность боли в 91,8% случаев, она экономически выгодна. Сокращается время нетрудоспособности, быстрее купируется болевой синдром, увеличивается период между обострениями.