СТАДОЛ КАК КОМПОНЕНТ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ В РОДАХ

Хотя внутримышечное введение стадола для обезболивания родов в мировой практике изучено достаточно хорошо, по применению буторфанола как компонента эпидуральной анальгезии в родах на настоящее время имеются пока очень скудные литературные данные и статистика незначительна. В исследованиях больше внимания уделяется в основном анальгетической активности стадола и его влиянию на плод. Влияние стадола на родовую деятельность и раскрытие шейки матки практически не изучалось.

Относительно литературных источников и исследований по эпидуральной анальгезии в родах хочется сказать следующее. Каждый анестезиолог, попытавшийся сделать даже самый беглый обзор литературы по данной теме, отчётливо видит, насколько противоречивы в публикациях выводы о влиянии этого метода на течение родового акта и его исход в целом, включая состояние плода. Эти противоречия будут иметь место до тех пор, пока не будут устранены следующие серьёзные недостатки исследований:

• отсутствие чёткого разграничения нормальных и патологических родов
• отсутствие чёткого разделения методик эпидуральной аналгезии.

  Если в одном случае применяются растворы общепринятой концентрации, вызывающие двигательный блок и угнетающие родовую деятельность, то в другом растворы местных анестетиков низкой концентрации, наркотические анальгетики, агонист-антагонисты и адренергические препараты.

  Не учитывая клиническую фармакологию препаратов, вводимых в эпидуральное пространство, и объединяя всё это термином, характеризующим технику выполнения процедуры, большинство участников этой дискуссии упорно настаивает на своём, сравнивая несопоставимые результаты.

• поскольку подобные исследования проводятся, как правило, либо акушерами, либо анестезиологами, либо неонатологами, то и выводы нередко оказываются однобокими.

Учитывая, что сегодня ведение родов и их результат обеспечивается коллективным трудом акушера, анестезиолога и неонатолога, мы старались, чтобы в нашем исследовании принимали равное участие представители всех специальностей.

Предлагая Вашему вниманию наш опыт применения стадола во время эпидуральной анальгезии в родах, мы для более углублённого понимания достоинств и преимуществ метода прежде хотели бы начать с самых первых наших шагов знакомства с препаратом. Суть окончательно сложившейся методики будет изложена ниже.

ПЕРВЫЕ ШАГИ И ПЕРВЫЕ ОСТОРОЖНЫЕ ВЫВОДЫ

В 1996 г. нами было проведено первичное исследование с целью клинической оценки эффективности и безопасности применения стадола при эпидуральной аналгезии родов у рожениц группы высокого риска по перинатальным осложнениям. В данную группу для исследования было включено 28 рожениц в возрасте от 18 до 36 лет.

Учитывая возможный интерес у акушеров-гинекологов к данной публикации, специально приводим структурный анализ группы по акушерско-гинекологическому анамнезу и сопутствующей патологии.

Срок беременности на момент родов в 27 случаях составил 37-41 неделю. У всех произошли срочные роды. В одном случае были преждевременные роды при сроке беременности 33-34 недели.

Средний возраст рожениц был:

-от 21 до 30 лет- 13 рожениц;

-моложе 20 лет - 6 рожениц;

- старше 30 лет - 9 рожениц.

Первобеременных было 11 человек (39,29 %), повторнобеременных первородящих-13 (46,3 %), повторнородящих-4 (14,29%). Таким образом, большинство рожениц было первородящими. Первородящих старше 28 лет было 7 (25%).

В анамнезе у 11 беременных были аборты, у 7 беременных самопроизвольные выкидыши, у 3 срочные роды, у 1 беременной преждевременные роды. Причём в 2-х случаях предыдущие срочные роды были закончены акушерскими щипцами в связи с тяжёлой формой гестоза и соматической патологией.

У 26 из 28 наблюдаемых беременных менструальная функция была без патологии, у 1 в анамнезе имело место ювенильное кровотечение, у 1 дисфункция яичников.

Большинство пациенток до наступления настоящей беременности перенесли воспалительные заболевания половых путей различной этиологии. У 1 беременной диагностирована миома матки, у 5 эрозия шейки матки.

Течение настоящей беременности было осложнённым у всех беременных в данной группе:

• угроза прерывания беременности в разные сроки была у 15 пациенток;
• истмикоцервикальная недостаточность с последующей хирургической коррекцией наложением шва на шейку матки имела место у 4 пациенток;
• диагностирована преэклампсия лёгкой и средней степени тяжести у 10 беременных;
• преэклампсия тяжёлой степени у 1 пациентки;
• у 1 пациентки диагностирован внутриутробный порок развития плода.

У ряда беременных наблюдалось сочетание нескольких осложнений. Почти все беременные получали стационарное лечение в разные сроки беременности.Следовательно, большинство обследуемых имели отягощённый акушерско-гинекологический анамнез и относились к группе высокого риска по перинатальной патологии и осложнениям у матери.

Из соматической патологии имели место:

• пороки сердца в 4 случаях;
• миопия высокой степени у 4 пациенток;
• ВСД по гипертоническому и гипотоническому типу в 6 случаях;
• хронический пиелонефрит у 4 пациенток;
• хронический бронхит в 3 случаях;
• дискинезия желчевыводящих путей у 3;
• диффузная гиперплазия щитовидной железы у 8.

Ещё раз подчёркиваем, что представленные в данном разделе сведения приведены нами для более отчётливой иллюстрации постепенно выявленных в ходе исследования достоинств стадола,как компонента эпидуральной анальгезии в родах, и являются обобщением нашего первого опыта. Окончательно сложившаяся в Республиканском перинатальном центре методика обезболивания родов представлена в следующем разделе "Записок".

Апробация нового для нас препарата проводилась группой анестезиологов Республиканского перинатального центра из 5 человек. Естественно, что отсутствие опыта в применении стадола при ЭА, скудные литературные данные по использованию стадола в акушерской практике, а так же в некоторой мере психологические факторы, например, разница в стаже работы врачей в акушерстве, различия в особенностях характера врачей, отсутствие наработанных схем использования препарата, не способствовали на первой стадии апробации препарата выработке единого стандарта действий.

В данной группе проведённых ЭА имеются наблюдения с крайне радикальным подходом врача к использованию стадола, когда лидокаин использовался только для проведения тест-дозы, а стадол как основной компонент, и наблюдения с осторожным консервативным подходом, когда введение стадола наслаивалось на и без того успешную "классическую" ЭА местными анестетиками, а именно лидокаином. Именно эти различия в использовании стадола и дали нам ряд ценных на наш взгляд, интересных наблюдений, позволивших в конечном итоге прийти к единому мнению, и первым, пока осторожным выводам.

Говоря о стандартах и единой методике применения, сообщаем, что ряд общепринятых условий для проведения ЭА соблюдался неукоснительно и строго обязательно:

• тщательный сбор анамнеза, включая аллергологический;
• определение разницы АД на левой руке и левой ноге для выявления скрытого синдрома аортокавальной компрессии;
• обеспечение гарантированного венозного доступа. Всем роженицам проводилась катетеризация периферической вены;
• пункция и катетеризация эпидурального пространства проводилась в положении женщины на левом боку;
• пункция эпидурального пространства проводилась в строго асептических условиях, под местной анестезией 0,5% новокаином.

  В ряде случаев, при неблагоприятном аллергологическом фоне, местная анестезия проводилась лидокаином, т.е. тем же препаратом, что и для ЭА.

• во всех случаях использовались перидуральные иглы 18 G;
• во всех случаях проводился кардиомониторный контроль состояния плода;
• во время ЭА всем роженицам проводился мониторинг жизненно важных функций. Использовались мониторы фирмы Datex - SatLite Trans (контроль SpO2, плетизмограмма, частота пульса, тренды параметров);SatLite Plus (SpO2, плетизмограмма, частота пульса, тренды параметров, ЭКГ); Cardiocap II CG-CS (SpO2, плетизмограмма, частота пульса, тренды параметров, ЭКГ, измерение АД неинвазивным методом). Тип монитора избирался в зависимости от клинической ситуации.

Во всех 28 случаях для окончательной идентификации нахождения катетера в эпидуральном пространстве вводилась тест-доза 2% лидокаина (40 мг). Адреналин в качестве компонента тест-дозы не вводился. Это отступление от общепринятых стандартов связано с сложившимися традициями в отделении, хорошим владением врачами методикой эпидуральной пункции. Тест-доза проводилась в основном с целью определения индивидуальной чувствительности пациентки к лидокаину, оценки его влияния на гемодинамику и для расчёта последующих доз лидокаина.

Пункция и катетеризация эпидурального пространства проводилась на следующих уровнях:

• Th12-L1 в 5 случаях;
• L1-L2 в 16 случаях;
• L2-L3 в 7 случаях.

  Различные уровни ЭА в исследуемой группе обусловлены:

• анатомическими особенностями пациенток;
• в ряде случаев более высокий уровень ЭА был необходим, так как не исключалась возможность изменения плана ведения родов с консервативного на оперативный;
• низкий уровень ЭА производился с учётом возможного травматизма родовых путей, либо с учётом возможной перинеотомии.

В данном исследовании использовался стадол, выпускаемый в ампулах по 1 мл, содержащих 2 мг стадола. Содержимое ампул разводилось физиологическим раствором до 4 мл для последующего дробного введения в эпидуральное пространство.

По результатам исследования считаем необходимым представить поочерёдно мнение представителей всех специальностей, обеспечивающих ведение родов.

Акушер-гинеколог.

Клинический анализ течения родов показал, что в данной исследуемой группе спонтанное развитие родовой деятельности было в 3 случаях; программированые роды методом амниотомии в 5 случаях; роды, осложнившиеся преждевременным излитием околоплодных вод в 11 случаях, ранним излитием околоплодных вод в 1 случае. Предшествующий родам патологический прелиминарный период, потребовавший предоставления лечебно-акушерского сна-отдыха, имел место в 8 случаях.
Родовая деятельность развилась спонтанно после амниотомии или излития околоплодных вод у 17 пациенток. Родовая деятельность развилась на фоне родовозбуждения энзапростом у 7 рожениц, окситоцином у 4, энзапростом и окситоцином у 1 роженицы.
Без использования тономоторных средств роды протекали у 5 рожениц. В остальных случаях роды протекали на фоне родостимуляции окситоцином(14 случаев), родостимуляции энзапростом (2 случая), родостимуляции окситоцином и энзапростом (7 случаев).
Показанием для эпидуральной анальгезии были:

• болезненные схватки в 12 случаях (42,86%),
• состояние шейки матки в 9 случаях (32,14%),
• соматическая патология в 7 случаях (25).

Открытие маточного зева на момент обезболивания в среднем было 3-5 см.
Продолжительность родов до ЭА составила от 2 до 8 часов 30 минут, в среднем 4-5 часов. Продолжительность ЭА до окончания родов составляла от 1 часа 30 минут до 6 часов 30 минут, в среднем 3-4 часа.
Общая продолжительность родов у первородящих составила от 3,5 до 11,5 часов, у повторнородящих 4 часа. Таким образом, при применении стадола в качестве компонента ЭА раскрытие шейки матки происходило быстрее, чем обычно.
Сократительная деятельность матки у всех пациенток в родах была физиологической, не смотря на то, в 82 % случаев роды велись на фоне введения тономоторных средств.
При клиническом анализе родового травматизма матери в исследуемой группе выявлено, что разрывы шейки матки I-II степени имели место в 9 случаях; разрывы стенки влагалища в 5 случаях; перинеотомия была выполнена в 11 случаях; ручных обследований полости матки было 3.

Предварительный анализ проведённого исследования показал высокую эффективность использования стадола для обезболивания родов у группы высокого риска по перинатальной патологии. Использование стадола у беременных с тяжёлой соматической патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, миопией высокой степени и т.д.), при тяжёлом гестозе, наличии плацентарной недостаточности привело к бережному течению родов через родовые пути, и дало высокий эффект обезболивания.
Стадол не оказывает отрицательного влияния на плод, даже при наличии плацентарной недостаточности и преждевременных родах (в методических рекомендациях изготовителя данная патология считается пока противопоказанием к назначению стадола).
Использование стадола у рожениц со спонтанным развитием родовой деятельности и не получающих родостимуляции тономоторными средствами, не привело к ослаблению родовой деятельности и не потребовало в дальнейшем её коррекции.
Замечено некоторое ускорение темпа родов у первородящих после применения стадола для обезболивания. Однако надо принимать во внимание, что роды, как правило, протекали на фоне родостимуляции окситоцином, что, вероятно, и способствовало их быстрому окончанию.
Введение стадола в конце I периода родов и во II периоде родов не оказало отрицательного влияния на плод.
Кровопотеря в родах была физиологической у 27 родильниц. В 1 случае имело место гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, связанное с особенностями расположения плаценты, быстрым темпом родов и назначением неадекватной родостимуляции.
Травматизм мягких тканей в данной группе не превысил таковой при физиологических родах. ЭА с использованием стадола для обеспечения ушивание разрывов мягких тканей имела хороший эффект обезболивания.

Анестезиолог.

В 28 наблюдениях стадол использовался как компонент при эпидуральной анальгезии в родах. В связи с вышеизложенными причинами анализ в данной группе наблюдений представлял собой трудную задачу.
Методика применения стадола в ЭА совершенствовалась по ходу исследования по мере приобретения опыта. Нельзя забывать, что врачи, занимавшиеся изучением влияния стадола на родовую деятельность, параллельно выполняли свою основную задачу - обеспечивали обезболивание родов. На первых порах чувство ответственности за успешное проведение родов, первоначальное недоверие к препарату заставляли подсознательно увеличивать дозы вводимого лидокаина и тем самым методика проведения ЭА мало отличалась от привычной "классической" ЭА с использованием местных анестетиков, в частности, лидокаина.
В 22 случаях введение стадола в эпидуральное пространство начинали через 15-20 минут после введения тест-дозы лидокаина. Средняя доза однократного введения стадола составила примерно 0,008-0,015 мг/кг.
В 5 случаях стадол вводился через час после начала ЭА. Предшествующая доза лидокаина составила примерно 2,35 мг/кг/час.
В одном случае стадол в дозе 0,5 мг и лидокаин в дозе 40 мг однократно вводились родильнице для обеспечения осмотра родовых путей и перинеорафии.
Как правило, во всех случаях имели место хороший эффект обезболивания, позволяющий уменьшить дозу лидокаина, стабильность гемодинамики, хороший седативный эффект.
В среднем доза на однократное введение составляла 0,015-0,018 мг/кг. Как показала дальнейшая практика, на фоне тест-дозы лидокаином первичная однократная доза стадола 0,008 мг/кг обеспечивает хороший эффект обезболивания на 1 час- 1 час 10 минут в среднем; увеличение первичной однократной дозы стадола до 0,015 мг/кг обеспечивает обезболивание на 1 час 20 минут- 1 час 30 минут.
В 17 наблюдениях длительность первого периода родов потребовала последующих введений стадола и лидокаина в эпидуральное пространство. Повторное введение стадола в дозе 0,008 мг/кг продлило эффект анальгезии в среднем на 1 час; если данное повторное введение стадола в дозе 0,008 мг/кг сочеталось с введением 40-80 мг лидокаина эффект анальгезии продлевался в среднем до 1,5 часов. Повторное введение стадола в дозе 0,015-0,016 мг/кг в сочетании с введением 40-80 мг лидокаина продлило эффект анальгезии в среднем до 2 часов.
В различных лечебных учреждениях могут по-разному относиться к вопросам родостимуляции и к назначаемым дозам окситоцина в частности, что может привести наших последователей к несколько другим результатам. Как известно, сама по себе родостимуляция тономоторными средствами может служить дополнительным фактором родовой боли, и более "жёсткая" родостимуляция может потребовать больших доз препарата.
Во всех наблюдаемых случаях отмечен хороший эффект обезболивания. Уже на 3-5 минуте после введения стадола в эпидуральное пространство пациентки отмечали отсутствие боли при сохраняющихся схватках. Через 5-10 минут проводился биомониторный контроль. Нарушений сократительной деятельности матки и отрицательного воздействия на плод выявлено не было.
В 39 % случаев пациентки непосредственно после введения стадола отмечали появление ощущения сонливости и желание подремать. Это состояние продолжалось примерно в течение 15 минут.
Все женщины отмечали исчезновение эмоциональной напряжённости и беспокойства, имевших место до начала ЭА, и появление ощущения состояния психологического комфорта.
Осложнений ЭА выявлено не было. Малое, по всей видимости, число наблюдений не позволило в данном первичном исследовании выявить такие осложнения на введение стадола, описанные в литературе, как рвота, тошнота, кожный зуд, гипотония, дисфория.
Хотя целью исследования детальное изучение влияния стадола на гемодинамику не ставилось, было замечено, что в некоторых случаях после первичного введения стадола на фоне тест-дозы лидокаина 40-80 мг происходило снижение АД примерно на 5-10 мм.рт.ст. с последующим повышением систолического АД примерно на 5 мм.рт.ст. от исходного АД. Дальнейшее введение стадола на гемодинамике не отражалось.
Учитывая описанные в литературе осложнения в виде артериальной гипертензии, мы в данном исследовании сознательно не использовали стадол при ЭА у пациенток с тяжёлой формой преэклампсии. Лишь только в одном случае мы использовали стадол при ЭА у такой пациентки на фоне предварительно введённых внутримышечно 100 мкг клофелина. В данном случае клофелин был введён при исходном АД 150/95 мм.рт.ст. Через 15 минут было катетеризировано эпидуральное пространство и введена тест-доза лидокаина 40 мг. Ещё через 15 минут на фоне полного раскрытия маточного зева и начала потуг на II период родов было введено 0,5 мг стадола (0,008 мг/кг). Этой же дозы оказалось достаточно для проведения ручного обследования полости матки по поводу дефекта последа. Для обеспечения перинеорафии дополнительно вводился лидокаин.
Но, всё-таки, при проведении исследования в данной группе пациенток мы сначала ошибочно определили для себя наличие артериальной гипертензии на фоне тяжёлой преэклампсии как противопоказание для использования стадола при ЭА. В случае наличия преэклампсии лёгкой формы было решено использовать сочетание введения клофелина и стадола. Такое решение было принято в связи с недостаточностью изучения вопроса и возможными осложнениями. В настоящее время комбинация клофелина и стадола успешно используется нами и при тяжёлых формах гестоза.
Отсутствие отрицательного воздействия стадола на гемодинамику расширило наши возможности и возможности акушеров- гинекологов для обезболивания родов пациенткам с исходной артериальной гипотонией. В настоящее время у нас есть достаточное количество наблюдений проведения ЭА пациенткам с исходным АД 80-90 мм.рт.ст. Лидокаин при проведении данных ЭА использовался только для проведения тест-дозы. Доза лидокаина составляла 20-40 мг. Далее обезболивание родов обеспечивалось только введением стадола в эпидуральное пространство в дозах 0,008 мг/кг. Отрицательного воздействия ЭА на плод, не смотря на наличие артериальной гипотонии у матери, выявлено не было.
В среднем длительность ЭА в наблюдаемой группе составила 4 часа. Общая доза лидокаина на I и II период родов составила примерно 132 мг (2%-6.6 мл); стадола 2,19 мг.
В 10 случаях стадол вводили на II период родов с момента начала потуг. В 8 случаях стадол вводили в средней дозе 0,015 мг/кг, в 2 случаях в дозе 0,008 мг/кг. Как выяснилось позже, доз 0,007-0,008 мг/кг вполне достаточно для обезболивания II периода родов. Данные наблюдения выявили преимущества стадола перед клофелином при введении его в эпидуральное пространство во II периоде родов. Выраженный седативный эффект клофелина может вызывать у женщин нежелание тужиться, несколько затягивает период изгнания, и, наоборот, введение после начала потуг в эпидуральное пространство стадола снимает родовую боль, отличается возникновением у роженицы чувства комфорта и обеспечивает благоприятное протекание данного периода родов.
Применение стадола в послеродовом периоде обеспечивает более качественную регионарную анестезиюво время малых акушерских операций, быстрое развитие блока и позволяет уменьшить дозу лидокаина.
В 2 случаях применение стадола в дозе 0,015 мг/кг позволило провести ручное обследование полости матки и ручное выделение последа, не прибегая к традиционной в данной ситуации общей анестезии, что говорит о больших перспективах стадола в акушерстве.
В 14 случаях ЭА пришлось продолжить для обеспечения обезболивания восстановления целостности мягких тканей родовых путей.
В 7 случаях (25%) обезболивание обеспечивалось эпидуральным введением лидокаина на фоне продолжающегося действия стадола, введённого в I и II периодах родов. Средняя доза лидокаина составила 120 мг (2%-6.6 мл).
В 4 случаях (14,29 %) имело место сочетанное введение стадола и лидокаина. Средняя доза лидокаина составила 55 мг (2%-2,75 мл), стадола 0,7 мг (0,01 мг/кг).
В 3 случаях (10,71 %) в эпидуральное пространство (ручные обследования и наложение щипцов) вводился только стадол. Средняя доза составила 0,8 мг (0,012 мг/кг).
В качестве примера использования стадола для обезболивания родов при выраженной соматической патологии хотелось бы привести следующее наблюдение.

Возникла необходимость решить вопрос о методе обезболивания родов у повторнородящей в возрасте 30 лет. Срок беременности на момент родов составил 39 недель. Предыдущие срочные роды в связи с соматической патологией были завершены наложением выходных акушерских щипцов. Сопутствующая патология: Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный митральный порок. Коммиссуротомия 1991 г. Рестеноз левого атриовентрикулярного отверстия. СН I-II. Хронический пиелонефрит. Из гинекологических заболеваний в анамнезе эрозия шейки матки. Течение настоящей беременности на 34 неделе осложнилось отёками. Дважды при сроках 26 и 34 недели получала стационарное лечение. Введена в программированные роды методом амниотомии. Родовая деятельность развилась через 1,5 часа спонтанно. Показаниями для ЭА послужили соматическая патология и болезненные схватки. В родах до начала ЭА находилась 4 часа. Проводилась родостимуляция окситоцином.
Учитывая такую сопутствующую патологию, акушерами-гинекологами заранее было запланировано "максимальное" обезболивание родов (термин чисто акушерский, цитирую по истории родов). Исходно артериальное давление у данной пациентки составляло 90-80/60 мм.рт.ст., что, конечно, осложняло выбор метода обезболивания родов. Тем не менее, были произведены пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне L2-L3 c подъёмом катетера до L1. Открытие маточного зева на момент начала ЭА составляло 3-4 см. Тест-доза лидокаином составила 40 мг. Через 15 минут в эпидуральное пространство введено 1,5 мг стадола. Эффект анальгезии хороший. Через 40 минут на начало II периода родов введен ещё 1 мг стадола. Роды завершились благополучно рождением ребёнка с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов. Для обеспечения обезболивания перинеорафии в эпидуральное пространство дополнительно вводился 2%-й лидокаин.
Гемодинамика на протяжении всех родов оставалась стабильной. Жалоб со стороны пациентки ни на самочувствие, ни на качество обезболивания не было. В удовлетворительном состоянии переведена в послеродовое отделение.
Применение стадола при эпидуральной анальгезии в родах требует дальнейшего изучения и индивидуального подхода. Характерное для применения стадола значительное укорочение первого периода родов не дает пока оснований говорить о его преимуществах перед "классической" эпидуральной анальгезией лидокаином, или перед сочетанным введением клофелина и местного анестетика лидокаина в эпидуральное пространство. Наоборот, данный эффект и применение стадола в первом периоде родов должны пока вызывать настороженность как возможный фактор родовой травмы.

Неонатолог.

У пациенток в исследуемой группе родилось 28 детей. 27 родов были срочными, 1 роды преждевременные при сроке 33-34 недели. Средняя масса плода составила примерно 3.300. Крупных детей не было. Со сниженной массой тела (менее 3000) родилось 8 детей. Вес плода при преждевременных родах составил 1400.
Всем женщинам во время родов проводился кардиомониторный контроль состояния плода. Нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы плода после введения стадола не было выявлено ни в одном случае.
Оценка по шкале Апгар у 22 детей составила в среднем 8-9 баллов, у 2 детей 7-7 баллов.
4 детей родилось с явлениями асфиксии лёгкой и средней степени тяжести. По нашему мнению асфиксии детей в данной группе не связаны с назначением стадола. Причинами асфиксии у этих детей явились:

• преждевременные роды, тяжёлая форма преэклампсии в 1 случае;
• физиологическая незрелость у 2 детей;
• врождённые пороки развития у 1 ребёнка.

Из данной группы дополнительное отрицательное влияние стадола на плод могло иметь место у детей с физиологической незрелостью. Масса плодов соответственно составляла 2700 и 2800. В этих случаях нашли подтверждения литературные данные об отрицательном влиянии на плод стадола у детей со сниженной массой. У этих детей в течение первых суток имели место проявления синдрома угнетения. На следующие сутки состояние детей позволило перевести их с поста интенсивного наблюдения в отделение новорожденных.
Учитывая некоторую субъективность оценки по шкале Апгар, наблюдение за всеми детьми велось на протяжении всего раннего неонатального периода. Выявилось, что из группы детей с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов у 3 имел место синдром угнетения в первые 5 часов наблюдения. Затем эти дети были благополучно переведены в отделение новорожденных. Масса тела этих детей приближалась к 4000. По всей видимости, синдром угнетения у крупных детей может быть связан с липофильностью препарата. Это мнение подтверждается значительно большим числом наших наблюдений при использовании стадола для внутривенной анестезии при кесаревом сечении.
Таким образом, анестезиолог при планировании ЭА помимо учёта других факторов всегда должен интересоваться предполагаемым весом плода.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что наш последующий опыт (более 120 ЭА в родах с использованием стадола) в основном подтвердил выводы, сделанные по данной группе пациенток. Большее количество наблюдений в дальнейшем позволило сделать вывод о возможности эффективного использования стадола у пациенток с преэклампсией, особенно в сочетании с клофелином. Имеющие место в нашей практике случаи обеспечения ручного обследования полости матки, а также 2 случая обеспечения операции наложения акушерских щипцов без общей анестезии на фоне ЭА с применением стадола, несомненно, говорят о большом будущем стадола в акушерстве.
В рекомендациях фирмы "Bristol-Myers Squibb" говорится, что лучше воздерживаться от применения стадола во время преждевременных родов и хронической внутриутробной гипоксии плода. Так же рекомендуется вводить его не позднее чем за 4 часа до ожидаемого периода изгнания. Причём рекомендации даны по внутримышечному применению стадола во время родов. По использованию стадола во время ЭА в родах литературные данные вообще очень скудные. По всей видимости, малое число исследований и недостаточная изученность вопроса вынуждают "Bristol-Myers Squibb" к подобным рекомендациям. Наш почти 5-летний опыт применения стадола в родах позволяет с уверенностью говорить о безопасности как внутримышечного, так и эпидурального применения стадола. Во всяком случае, наши акушеры-гинекологи и неонатологи, исходя из уже имеющегося опыта, гораздо больше опасаются официально разрешённого промедола.

Не претендуя на научный характер данного сообщения, мы представили свои первые впечатления практических врачей о данном препарате и его возможном использовании в акушерстве. Надеемся, что к более полному представлению о возможностях препарата в акушерстве мы придём совместно с Вами в ходе дальнейших дискуссий и исследований.