Катетеризация лучевой артерии катетером на игле (over the needle technique)
Для катетеризации лучевой артерии у взрослых с помощью наигольного катетера, как правило, используется катетер калибра 20 G. Некоторые врачи умудряются ставить в лучевую артерию и 18-й катетер (очевидно, что при этом высока вероятность расстаться с пульсацией этой артерии навсегда, т.е. она скорее всего облитерируется дистально). Существует много разновидностей подобных катетеров, некоторые разработаны специально для катетеризации периферической артерии. Например, существует катетер со встроенным проводником, производится компанией ARROW international, позиционируется компанией как катетер, дающий наибольший процент успешной катетеризации. Есть комбинация со специальным запорным клапаном, который препятствует кровотечению из катетера после удаления иглы. Мы считаем, что принципиально большого значения для успеха катетеризации это не имеет. Успех определяется главным образом хорошим представлением о том, что Вы собираетесь сделать и какие маневры (шаги в сторону, если угодно) можно предпринять, если что-то не получается. Мы считаем, что методикой катетеризации с катетером на игле должен владеть каждый кардиоанестезиолог, поскольку специальные катетеры (к примеру Arteriofix) доступны не всегда, а в условиях финансовых ограничений уступают простым катетерам по параметру стоимость. Золотое правило при любой катетеризации - Вам должно быть удобно, все необходимое должно быть под рукой. Как правило, мы катетеризируем лучевую артерию сидя.
1. Первоначально следует придать кисти необходимое положение умеренного разгибания в лучезапястном суставе. Избегайте чрезмерного разгибания, т.к. при этом артерия может перерастягиваться, что приведет к уменьшению диаметра ее просвета и ослаблению пульсации. Далее следует провести обработку места пункции антисептиком, после чего область пункции обкладывается стерильным бельем. Тест Аллена рутинно не используем.
2. Артерия пальпируется на протяжении 2-3 см в предполагаемом месте пункции, это помогает правильно выбирать направление пункции, т.к. направление хода артерии часто вариабельно. Наиболее доступной для пункции и катетеризации лучевая артерия является, как правило, в области шиловидного отростка лучевой кости, где она наименее подвижна и может быть фиксирована на лучевой бугристости. После пальпации проводится внутрикожная анестезия.
3. Для местной анестезии оптимально использовать 2-х миллилитровый шприц и 2-х % раствор лидокаина. После внутрикожной анестезии небольшое количество лидокаина (так, чтобы не сместить артерию и не потерять пульсацию) вводится глубже, инфильтрируя параартериальную ткань артерии для профилактики ее спазма. В случаях, когда пульсация артерии пальпируется с трудом, глубокую инфильтрацию можно не проводить.
4. В руках у оператора банальный наигольный катетер ("Pingocath"), калибра 20G, о чем явственно свидетельствует красный павильон канюли. Перед использованием следует проверить легкость соскальзывания катетера с иглы. Обратите внимание на расстояние между срезом на конце иглы и дистальным концом самого катетера. Примерно на такое расстояние нужно будет продвинуть иглу после попадания в просвет артерии перед введением катетера. Рекомендуем удалить заглушку из павильона иглы, что позволит Вам наблюдать за появлением и дальнейшим поведением пульсации крови. Это облечает контроль положения катетера в просвете артерии, Вы четко осознаете где находится в конкретный момент срез иглы.
5. После проведения местной анестезии пульсация артерии может смещаться и точка введения иглы для пункции может не совпадать с точкой вкола при проведении местной анестезии. Рекомендуем вновь пропальпировать артерию на протяжении перед окончательным выбором точки пункции. Катетер на игле вводится примерно под углом в 30 градусов и продвигается в направлении пульсации артерии отдельными толчками по 1 мм, что повышает вероятность попадания в просвет артерии после ее пункции. Если кожа толстая, рекомендуем предварительно проколоть ее иглой 20-18G, что облегчит проведение катетера в выбранном направлении и предотвратит разлохмачивание кончика катетера.
6. При попадании в артерию из павильона иглы появляется пульсирующая струйка крови. Если длина системы игла катетер 20G более 5 см пульсация, как правило, выражена намного меньше, чем при пункции иглой 20G, т.к. внутренний просвет иглы наигольного катетера существенно меньше, соответственно имеется более высокое сопротивление. При слабой и невыраженной пульсации ориентируйтесь на цвет вытекающей крови, т.к. Вы могли пропунктировать вену. После появления пульсирующей струйки крови рекомендуем уменьшить наклон иглы до 5-10 градусов и продвинуть ее еще на 1 мм, игла окажется надежно в просвете артерии..
7. После уменьшения наклона иглы система катетер на игле продвинута еще на 1 мм в направлении проекции артерии. Обратите внимание, что из павильона продолжает поступать кровь. В данном случае срез иглы и дистальный кончик катетера располагаются в просвете артерии и следующим движением катетер можно снять с иглы, продвигая его в просвет артерии. Игла при этом удерживается на месте другой рукой. При проведении катетера не должно ощущаться сопротивления.
Если пульсация и поступление крови исчезли - 1. Вы прокололи артерию насквозь, т.е. и срез иглы и кончик катетера находятся не в просвете артерии. 2. Вы попали срезом в нижнюю стенку артерии, при этом кончик катетера все еще в просвете артерии. Ваши действия в таком случае описаны в пункте 8.
8. Катетер снят с иглы и проведен в артерию, из павильона продолжает поступать кровь - значит мы на месте. Удалите иглу, подключите магистраль и оцените забор крови, а также характер кривой АД на мониторе.
Если после продвижения в артерию катетера на игле прекратилось поступление крови из павильона иглы - вероятен один из 2-х вариантов, описанных выше. В любом случае следует зафиксировать катетер на месте пальцами, а другой рукой выдвинуть иглу назад на 1-2 см.
В случае 2-го варианта после подтягивания иглы из павильона появится поступление крови, т.к. дистальный конец катетера находится в просвете артерии. Просто продвиньте катетер дальше оценивая сопротивление. Если есть сопротивление остановитесь, удалите иглу, при отсутствии пульсации Ваши действия описаны ниже.
В случае 1-го варината поступление крови из павильона иглы не возобновится, т.к. кончик катетера находится не в просвете артерии. Дальнейшие действия выполняются согласно методике, которая в руководствах фигурирует под самостоятельным названием - Transfixation. Очень аккуратно подтяните сам катетер сохраняя его наклон около 5 градусов (почти параллельно коже) тракциями по 1 мм. Вероятнее всего Вы вернетесь в просвет артерии и увидите заброс крови в катетер и ее поступление из павильона. Стоп. Проводите катетер в артерию, сохраняя наклон. Как вариант можно использовать проводник, если при попытке проведения пульсация пропадает и есть сопротивление. Удалите иглу и возьмите проводник, подтяните катетер до получения пульсирующей струи крови и заведите проводник в артерию, далее как по Сельдингеру.
9. Катетер успешно введен в артерию, если убрать палец, закрывающий павильон канюли, появится четкая пульсирующая струя артериальной крови.
10. К катетеру прикручивается магистраль инвазивного мониторинга артериального давления. Проверяется забор крови из катетера, одновременно аспирируются пузыри воздуха, попавшие в систему магистраль-катетер в момент присоединения. После промывания катетера на мониторе появляется характерная артериальная кривая.
11. Инвазивная часть процедуры завершена.
12. Поле действия обрабатывается насухо, фиксация пластырем наглухо.
13. Мы завершаем композицию бинтованием, хотя принципиально достаточно пластырного крепления. Во время бинтования на область лучезапястного сустава накладывается валик из салфеток, который препятствует активному сгибанию руки после того как пациент пробужден и способен совершать произвольные движения, кроме того, несколько туров бинта захватывают большой палец, придавая ему положение супинации.
14. Быстро, дешево и сердито......
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина
Cлучайное видео:
1. Первоначально следует придать кисти необходимое положение умеренного разгибания в лучезапястном суставе. Избегайте чрезмерного разгибания, т.к. при этом артерия может перерастягиваться, что приведет к уменьшению диаметра ее просвета и ослаблению пульсации. Далее следует провести обработку места пункции антисептиком, после чего область пункции обкладывается стерильным бельем. Тест Аллена рутинно не используем.
2. Артерия пальпируется на протяжении 2-3 см в предполагаемом месте пункции, это помогает правильно выбирать направление пункции, т.к. направление хода артерии часто вариабельно. Наиболее доступной для пункции и катетеризации лучевая артерия является, как правило, в области шиловидного отростка лучевой кости, где она наименее подвижна и может быть фиксирована на лучевой бугристости. После пальпации проводится внутрикожная анестезия.
3. Для местной анестезии оптимально использовать 2-х миллилитровый шприц и 2-х % раствор лидокаина. После внутрикожной анестезии небольшое количество лидокаина (так, чтобы не сместить артерию и не потерять пульсацию) вводится глубже, инфильтрируя параартериальную ткань артерии для профилактики ее спазма. В случаях, когда пульсация артерии пальпируется с трудом, глубокую инфильтрацию можно не проводить.
4. В руках у оператора банальный наигольный катетер ("Pingocath"), калибра 20G, о чем явственно свидетельствует красный павильон канюли. Перед использованием следует проверить легкость соскальзывания катетера с иглы. Обратите внимание на расстояние между срезом на конце иглы и дистальным концом самого катетера. Примерно на такое расстояние нужно будет продвинуть иглу после попадания в просвет артерии перед введением катетера. Рекомендуем удалить заглушку из павильона иглы, что позволит Вам наблюдать за появлением и дальнейшим поведением пульсации крови. Это облечает контроль положения катетера в просвете артерии, Вы четко осознаете где находится в конкретный момент срез иглы.
5. После проведения местной анестезии пульсация артерии может смещаться и точка введения иглы для пункции может не совпадать с точкой вкола при проведении местной анестезии. Рекомендуем вновь пропальпировать артерию на протяжении перед окончательным выбором точки пункции. Катетер на игле вводится примерно под углом в 30 градусов и продвигается в направлении пульсации артерии отдельными толчками по 1 мм, что повышает вероятность попадания в просвет артерии после ее пункции. Если кожа толстая, рекомендуем предварительно проколоть ее иглой 20-18G, что облегчит проведение катетера в выбранном направлении и предотвратит разлохмачивание кончика катетера.
6. При попадании в артерию из павильона иглы появляется пульсирующая струйка крови. Если длина системы игла катетер 20G более 5 см пульсация, как правило, выражена намного меньше, чем при пункции иглой 20G, т.к. внутренний просвет иглы наигольного катетера существенно меньше, соответственно имеется более высокое сопротивление. При слабой и невыраженной пульсации ориентируйтесь на цвет вытекающей крови, т.к. Вы могли пропунктировать вену. После появления пульсирующей струйки крови рекомендуем уменьшить наклон иглы до 5-10 градусов и продвинуть ее еще на 1 мм, игла окажется надежно в просвете артерии..
7. После уменьшения наклона иглы система катетер на игле продвинута еще на 1 мм в направлении проекции артерии. Обратите внимание, что из павильона продолжает поступать кровь. В данном случае срез иглы и дистальный кончик катетера располагаются в просвете артерии и следующим движением катетер можно снять с иглы, продвигая его в просвет артерии. Игла при этом удерживается на месте другой рукой. При проведении катетера не должно ощущаться сопротивления.
Если пульсация и поступление крови исчезли - 1. Вы прокололи артерию насквозь, т.е. и срез иглы и кончик катетера находятся не в просвете артерии. 2. Вы попали срезом в нижнюю стенку артерии, при этом кончик катетера все еще в просвете артерии. Ваши действия в таком случае описаны в пункте 8.
8. Катетер снят с иглы и проведен в артерию, из павильона продолжает поступать кровь - значит мы на месте. Удалите иглу, подключите магистраль и оцените забор крови, а также характер кривой АД на мониторе.
Если после продвижения в артерию катетера на игле прекратилось поступление крови из павильона иглы - вероятен один из 2-х вариантов, описанных выше. В любом случае следует зафиксировать катетер на месте пальцами, а другой рукой выдвинуть иглу назад на 1-2 см.
В случае 2-го варианта после подтягивания иглы из павильона появится поступление крови, т.к. дистальный конец катетера находится в просвете артерии. Просто продвиньте катетер дальше оценивая сопротивление. Если есть сопротивление остановитесь, удалите иглу, при отсутствии пульсации Ваши действия описаны ниже.
В случае 1-го варината поступление крови из павильона иглы не возобновится, т.к. кончик катетера находится не в просвете артерии. Дальнейшие действия выполняются согласно методике, которая в руководствах фигурирует под самостоятельным названием - Transfixation. Очень аккуратно подтяните сам катетер сохраняя его наклон около 5 градусов (почти параллельно коже) тракциями по 1 мм. Вероятнее всего Вы вернетесь в просвет артерии и увидите заброс крови в катетер и ее поступление из павильона. Стоп. Проводите катетер в артерию, сохраняя наклон. Как вариант можно использовать проводник, если при попытке проведения пульсация пропадает и есть сопротивление. Удалите иглу и возьмите проводник, подтяните катетер до получения пульсирующей струи крови и заведите проводник в артерию, далее как по Сельдингеру.
9. Катетер успешно введен в артерию, если убрать палец, закрывающий павильон канюли, появится четкая пульсирующая струя артериальной крови.
10. К катетеру прикручивается магистраль инвазивного мониторинга артериального давления. Проверяется забор крови из катетера, одновременно аспирируются пузыри воздуха, попавшие в систему магистраль-катетер в момент присоединения. После промывания катетера на мониторе появляется характерная артериальная кривая.
11. Инвазивная часть процедуры завершена.
12. Поле действия обрабатывается насухо, фиксация пластырем наглухо.
13. Мы завершаем композицию бинтованием, хотя принципиально достаточно пластырного крепления. Во время бинтования на область лучезапястного сустава накладывается валик из салфеток, который препятствует активному сгибанию руки после того как пациент пробужден и способен совершать произвольные движения, кроме того, несколько туров бинта захватывают большой палец, придавая ему положение супинации.
14. Быстро, дешево и сердито......
