Это связано с рядом факторов, составляющих особенности современной медицины и расширяющих пути инфицирования беременных и родильниц: широкое использование современных инвазивных методов диагностики и терапии, значительное увеличение частоты оперативных вмешательств при родоразрешении, нерациональное применение антибактериальных препаратов, приводящее к накоплению в клиниках антибиотикорезистентных видов и штаммов микроорганизмов, применение лекарственных препаратов, в том числе кортикостероидов, обладающих иммунодепрессивным действием и т.д.

Кроме того, изменился контингент беременных и родильниц – преобладают пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, с различными формами бесплодия, после гормональной и/или хирургической коррекции невынашивания беременности, со смешанной вирусно–бактериальной инфекцией, относящиеся к группе высокого риска инфекционных осложнений. Также отмечается высокий уровень урогенитальных инфекций, что может привести к серьезным проблемам во время беременности и в послеродовом периоде, а также внутриутробному инфицированию плода и новорожденного.

Одной из наиболее распространенных форм гнойно–воспалительных заболеваний пуэрперия является послеродовой эндометрит. Частота его после самопроизвольных родов составляет 3–5%, после кесарева сечения – свыше 10–20%. Из 100 послеродовых эндометритов 80 сопряжены с операцией кесарева сечения.

Изучение клинических особенностей, этиологии, патогенеза эндометрита после родов и кесарева сечения, разработка методов его диагностики и адекватной терапии имеют большое значение, так как эндометрит является начальным локализованным проявлением динамически развивающегося септического процесса. Запоздалая его диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции, вплоть до возникновения ее генерализованных форм. В ряде случаев послеродовой эндометрит имеет стертое или бессимптомное течение. В этих случаях прогрессирование воспалительного процесса в матке может наступить после выписки родильницы из стационара.

Эндометрит – полимикробное заболевание, которое может быть вызвано условно–патогенными бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами и т.д. Основными возбудителями эндометрита после самопроизвольных родов и кесарева сечения являются условно–патогенные аэробные и анаэробные бактерии, составляющие нормальную (индигенную) микрофлору нижних половых путей женщины. В современных условиях ведущее место в этиологии заболевания принадлежит смешанной вирусно–бактериальной инфекции.

Основными путями распространения инфекции при эндометрите являются: а) восходящий, что связано с повышающейся ролью в этиологии гнойно–воспалительных заболеваний условно–патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище беременной женщины; б) гематогенный; в) лимфогенный; г) интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, редукция эмбрионов при многоплодной беременности и др.).

Существенная роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде принадлежит защитным механизмам и, в частности, состоянию иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового периода наблюдается транзиторный частичный иммунодефицит. Отмечается угнетение Т–клеточного (Т–лимфоцитопения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повышение активности Т–супрессоров) и гуморальных звеньев иммунитета.

Основными компонентами лечения эндометрита являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротоническая, местная, при необходимости – антикоагулянтная, гормональная, иммуностимулирующая терапия, а также немедикаментозные методы.

Для общего лечения следует применять антибиотики или их комбинации, действующие на аэробные и анаэробные бактерии. Выбор препаратов необходимо проводить на основании определения чувствительности возбудителей, фармакокинетики антибиотиков с учетом их побочного действия на организм. Длительность терапии определяется тяжестью клинического течения заболевания и продолжается до стойкого закрепления терапевтического эффекта. Так как микробиологическое исследование содержимого полости матки продолжается 3–7 дней, то при выборе антибиотика можно руководствоваться существующими данными о возбудителях и их чувствительности к антибиотикам.

Принципиальным в лечении послеродового эндометрита является применение комбинации антибактериальных препаратов, действующих на аэробную и анаэробную микрофлору. При легкой или средне–тяжелой степени антибактериальное лечение в ряде случаев может быть ограничено монотерапией. Целесообразно назначать внутривенно препараты, обладающие широким спектром действия: цефалоспорины или полусинтетические пенициллины широкого спектра действия. При тяжелой форме эндометрита, особенно после кесарева сечения, необходимо чаще всего проводить комбинированную терапию с учетом воздействия на аэробную и анаэробную микрофлору.

Также применяются линкомицин (по 600 мг каждые 8 часов в/м) или клиндамицин (по 600 мг каждые 8 часов внутривенно) в комбинации с гентамицином или цефалоспоринами II–III поколений.

Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения заболевания и спектром возбудителей.

При адекватной антибактериальной терапии эндометрита после родов или кесарева сечения примерно у 90% больных температура нормализуется в течение 48–72 часов. Длительность лечения определяется тяжестью клинического течения заболевания и продолжается до стойкого закрепления терапевтического эффекта.

С профилактической целью антибактериальные препараты целесообразно использовать у женщин с высоким риском развития гнойно–воспалительных заболеваний после кесарева сечения.

В зависимости от степени риска инфекционных осложнений после операции кесарева сечения целесообразно проводить антибиотикопрофилактику следующим образом.

• метрогил внутривенно капельно + 1 доза цефалоспоринов I–II поколения (внутривенно после пережатия пуповины);
• 1 доза а) амоксициллин/клавуланат; б) ампициллин/сульбактам.

• метрогил внутривенно капельно + 1 доза цефалоспоринов I–II поколения;
• 1 доза амоксициллина/клавуланата, ампициллина/сульбактама, имипенема/циластатина.

• метрогил внутривенно капельно + цефалоспорины II–III поколения по 1 дозе 3 раза в сутки с интервалом 8 часов;
• по 1 дозе 3 раза в сутки: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, имипенем/циластатин.

Выбор указанных антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных осложнений после кесарева сечения представляется оптимальным, поскольку они эффективны против аэробных и анаэробных бактерий, имеют бактерицидный тип действия, хорошо диффундируют в ткани, не вызывают серьезных побочных осложнений.

Помимо антибактериальных препаратов, терапия эндометрита включает комплекс других лечебных мероприятий: инфузионные среды, антикоагулянты, утеротонические и десенсибилизирующие средства, иммунокорригирующие препараты. Для инфузионной терапии используются следующие жидкости: 1) плазмозаменители (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез и др.); 2) белковые препараты (альбумин, желатиноль, протеин и др.); 3) солевые растворы (дисоль, хлосоль, трисоль, физиологический раствор и др.). Целесообразно использовать озонированные инфузионные среды (физиологический раствор).

Для улучшения сократительной активности матки показано применение утеротонических средств – окситоцин по 5 ЕД 2 раза в сутки после предварительного введения 2 мл Но–шпы. Это способствует улучшению оттока лохий, сокращению площади раневой поверхности и уменьшению всасывания продуктов распада при воспалительном процессе в полости матки. Кроме медикаментозных средств, для улучшения сократительной активности матки в послеродовом периоде могут быть использованы физические методы. Из иммунокорригирующих препаратов при смешанной вирусно–бактериальной инфекции целесообразно применять интерфероновые препараты – кипферон или виферон, а также инфузии нормального человеческого иммуноглобулина по 25 мл внутривенно капельно через день 3 раза. Всем родильницам со смешанной вирусно–бактериальной инфекцией показана терапия, направленная на коррекцию энергетического обмена, путем проведения курсов метаболической терапии на протяжении стационарного лечения и в течение трех последующих месяцев. При обострении сопутствующей вирусной инфекции показана противовирусная терапия.

В комплексной терапии эндометрита одно из ведущих мест принадлежит местной терапии. По показаниям необходимо производить вакуум–аспирацию содержимого полости матки для удаления некротических тканей. Эту манипуляцию необходимо проводить и в тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования отсутствуют патологические включения в полости матки, но содержание продуктов деструкции тканей в лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы. Местная терапия эндометрита значительно снижает уровень бактериальной обсемененности внутренней поверхности матки. Вследствие удаления нежизнеспособных тканей достоверно снижается уровень продуктов деструкции тканей в лохиях и крови. При цитологическом исследовании метроаспирата через 2–3 дня от начала лечения отмечается уменьшение количества нейтрофилов, увеличение числа лимфоцитов, фибробластов и макрофагов, что свидетельствует о значительном ускорении процесса очищения внутренней поверхности матки.

Таким образом, проведение профилактики и комплексного, своевременного лечения гнойно–воспалительных заболеваний пуэрперия способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции.