ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ: ОСОЗНАНИЕ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Н. Карасева
N. Karaseva
В
практике лечения недостаточности репродуктивной функции отмечается
тенденция не считать показателем успеха наступление беременности,
поскольку истинной целью лечения является рождение здорового ребенка.
Очень важно, что такие нарушения как невынашивание, отклонения в
развитии плода, отставание в росте или недоношенность новорожденного при
многоплодной беременности на практике можно предотвратить или свести к
минимуму.
При поздней беременности и родах после лечения бесплодия риск при
родовспоможении во многом обусловлен влиянием таких факторов, как
возраст женщины, наличие родов в анамнезе и особенности родовспоможения
при прошлых родах, а также
многоплодная беременность, возникшая в результате суперовуляционной
терапии. При анализе перинатальной смертности не выявлено значимых
различий между женщинами, которые были бесплодны более 3 лет, и теми
женщинами, у которых после 30 лет проявлялся эффект старения, наносящий
ущерб развитию плода и приводящий к преждевременны родам.
Две трети беременностей тремя плодами и более являются результатом
гонадотропной терапии. Выявлен 12-18-кратный рост смертности младенцев
до и после родов, а также рост числа новорожденных с церебральным
параличом среди тройняшек. Несомненно, что при многоплодной беременности
число плодов должно быть сокращено для блага остающихся. В 15-20%
случаев мно гоплодных беременностей происходит спонтанное сокращение
числа плодов к 10-й неделе.
Хирургическое сокращение числа плодов на 12-13-й неделе не только не
увеличивает частоту рождения живых детей, но и приводит к возрастанию
частоты выкидышей до 12-13%. Однако, если число плодов не сокращать,
большее число беременных теряют
позднее всех своих младенцев. Сокращение позволяет улучшить условия для
оставшихся плодов и снизить риск осложнений у матери. Наилучший
выход-предотвращение многоплодных беременностей.
У женщин с аминореей, связанной с потерей массы, которым проводили
стимуляцию овуляции с помощью гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ) или
лечили гонадотропином, отмечен повышенный риск задержки роста плода,
преждевременных родов и всех сопутствующих послеродовых осложнений.
Важно лечить основную причину аменореи с помощью диеты и психологических методов.
При поликистозе яичников наблюдается гиперсекреция андрогенов и лютей
низирующего гормона (ЛГ). Поликистоз бывает причиной аменореи у 30%
женщин вообще и у 70% женщин с олигоменореей. По меньшей мере 10% женщин
с нормальным овуляторным циклом страдают поликистозом яичников.
Точно установлен % что у таких женщин повышен риск выкидыша. Лечение
гонадотропином с целью зачатия увеличивает риск многоплодной
беременности у женщин с нормальными циклами и с поликистозом яичников.
Основной причиной выки- дышей является гиперсекреция андрогенов или ЛГ,
связанная с поликистозом яичников. С увеличением возраста женщины
возрастает не только риск выкидыша, но и аномалий плода.
Тщательная оценка числа выкидышей со времени первого пропущенного
менструального периода показывает, что их частота составляет около 20%.
При клиническом подтверждении беременности риск составляет в среднем
около 12% (424%). Сообщается о высокой частоте выкидышей (20-30%) у
бесплодных женщин, которые нуждаются в прямой стимуляции яичников с
применением гонадотропинов. У бесплодных женщин, у которых овуляция
проходит нормально или которые неспособны к нормальной овуляции
(естественное зачатие после операции на трубах, донорские осеменения
из-за бесплодия мужчины и т.д.) отмечается низкая частота выкидышей
(11-12%). У бесплодных женщин, забеременевших спонтанно, частота
выкидышей достигает 28%, а изучение населения в целом показало, что риск
выкидыша связан с продолжительностью времени, затраченного на зачатие.
Ряд авторов сообщают о частоте выкидышей до 29% у пациенток, которых
лечили гонадотропином.
Некоторые из них снова забеременели спотанно, и у них частота выкидышей
составила всего 9%. V тех, кто снова нуждался в гонадотропной терапии,
частота выкидышей также была низкой (всего 12%). Следовательно, риск
выкидыша связан с эффективностью лечения бесплодия и некоторыми
причинами бесплодия, а не с гонадотропной терапией. Главная проблема,
которую надо решить,-поликистоз яичников в сочетании с гиперсекрецией ЛГ
и андрогенов.
Ультразвуковое исследование поликистозных яичников позволило установить
причину повторных выкидышей по меньшей мере у 80% женщин. Поликистоз
яичников обнаружен у 44% женщин с рецидивами выкидышей. У20% женщин был
обнаружен повышенный уровень андрогенов яичников или надпочечников, и из
тех, которые забеременели снова, выкидыш произошел у 83%. У 23% женщин с
рецидивами выкидышей ухудшается толерантность к глюкозе при поступлении
следующей беременности, что также характерно для поликистоза яичников.
Избыток андрогена в фолликулах яичников ведет к атрезии гранулезных
клеток и овоцитов. Качество овоцитов является ключевой детерминантной
как шанса на имплантацию оплодотворенного овоцита, так и риска выкидыша.
Гиперсекреция ЛГ-вторая детерминанта шанса на оплодотворение,
имплантацию и риска выкидыша. К нарушению оплодотворения ведет повышение
уровня ЛГ у женщин, стимулированных гонадотропином, или с повышенным
базальным уровнем ЛГ, что связано с поликистозом яичников. У большинства
пациентов с поликистозом яичников обнаружена гиперсекреция ЛГ при
частом взятии проб. Лечение уменьшенными дозами гонадотропина в
сочетании с мониторингом и пульсирующая терапия ГРГ не снизили частоту
выкидышей. Обследование женщин с рецидивами выкидышей, леченных ГРГ,
который ре гулирует работу гипофиза и нормализует секрецию ЛГ, показало
значительное снижение частоты выкидышей-с 39-55% до 1018%. Нарушения,
связанные с поликистозом яичников, являются результатом дисфункции
яичников, а не гипофиза, так как клинообразная резекция яичников ведет к
улучшению овуляции и зачатию, наблюдается снижение прдукции андрогена.
Снижение риска выкидыша наблюдалось после подавления секреции
гепофизарно-лютеинизирующего гормона. Основной сопособ успешного
предотвращения выкидыша-использование ГРГ, однако остается риск множественной овуляции.
С возрастом вероятность выкидыша возрастает из-за изменения качества
овоцитов. Уменьшение шанса на оплодотворение овоцита связано с
ускорением процесса истощения овоцитов в яичнике, снижается до 10000 (к 37 годам).
Возможно относительное превосходство генетически дефектных овоцитов,
приводящее к снижению способности к имплантации, повышенному риску
выкидышей и вырожденных нарушений. Овоциты становятся более
подверженными влиянию возраста и окружающей среды. Ряд исследователей
считают, что овоциты являются дефектными с самого начала, менее готовы к
овуляции и не выходят из яичника, пока количество здоровых не
уменьшится.
Эта модель могла бы объяснить увеличение числа генетических нарушений, влияющих на беременность, у женщин старше 37 лет.
Практическое значение обсуждаемой темы заключается в признании влияния
возраста на возможность какого-либо лечения с целью наступления
беременности и, более того, на шанс успешного ее завершения.
Литература:
Hull М., Complications of
pregnancy after infertility treatment awareness and prevention, British
Journal of Obstetrics and Gynaecology; 1995; 102:520-4 References: 49
научных статей.
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина