Термином
"менструальная мигрень" (ММ) часто злоупотребляют и врачи, и больные.
Из-за отсутствия четкого определения частота ММ варьирует от 4 до 73%,
так как в существующей ситуации к ММ могут быть отнесены атаки до и во
время менструации либо во время овуляции, тип мигрени не
конкретизирован, - все это увеличивает вероятность гипердиагностики ММ.
По определению Международного общества по головным болям ММ - это
мигрень без ауры, если 70% атак приходится на период от двух дней до
начала менструации до последнего ее дня. Самым четким считается
определение Lignieres Smits: "Атаки обычной мигрени в период от двух
дней до начала менструации до последнего ее дня при условии,
что в другие дни цикла головной боли не бывает, атаки регулярны,
наблюдаются на протяжении не менее 12 циклов. Менструации должны быть
регулярными, их продолжительность варьирует в пределах двух дней на
протяжении как минимум 12 циклов". На основе результатов исследований
Mac Gregor, Datton, Waters и O'Connor временные рамки ММ сужены до 1 ± 2
дня до/во время менструации. Механизмы ММ. Возможными механизмами ММ считают снижение
содержания Mg, дисфункцию тромбоцитов, центральную серотониновую
дисмодуляцию, высвобождение избытка простагландинов и гормональный
дисбаланс. Однако, по данным исследований, соотношение
эстрогены/прогестерон у женщин с ММ не отличалось от такового у
здоровых. В связи с этим целесообразно уточнить период снижения
концентрации этих гормонов в лютеиновую фазу цикла, совпадающую со
временем возникновения мигренозных атак (МА). Дефицит прогестерона (ПрГ)
как причина МА маловероятен, так как при лечении ПрГ у 80% женщин
развилась ММ в привычное время, несмотря на задержку менструации и
независимо от концентрации ПрГ в плазме. Наиболее вероятным объяснением с
точки зрения Somerwille является дефицит эстрогенов (резкое снижение их
концентрации в лютеиновую фазу). Поддержание стабильно высокого уровня
эстрогенов (внутримышечные инъекции эстрадиола валериата) сдерживало
появление МА, но они возникали при снижении уровня эстрогенов.
Пероральное и трансдермальное введение эстрогенов не позволяло
стабилизировать их уровень; дозы ниже 100 мг были неэффективны.
Постоянный уровень эстрогенов в плазме обеспечивали имплантаты. В
исследовании Lignieres только 7-дневное введение эстрогенов на
протяжении 3 циклов почти в 3 раза снизило частоту ММ. В пользу теории
дефицита эстрогенов свидетельствует и наличие МА в безпилюльную неделю у
женщин, принимающих гормональные контрацептивы. Беременность
благотворно влияет на течение мигрени (уровень эстрогенов постепенно
повышается), но сразу после родов МА возобновляются (снижение уровня
эстрогенов). Однако ММ успешно лечили и препаратами, снижающими уровень
эстрогенов (даназол, тамоксифен - антиэстрогенное действие; аналоги ГТГ
индуцируют медикаментозную менопаузу). Следовательно, МА можно
предотвратить стабилизацией уровня эстрогенов: высокого - беременность,
заместительная эстрогенотерапия, или низкого -
естественная/медикаментозная менопауза. Причиной неэффективности
эстрогенотерапии может быть неверное определение типа мигрени, лечение
немигренозной головной боли, неправильно подобранные дозы, не
обеспечивающие стабильного уровня эстрогенов в плазме, другие механизмы
(например, соотношение концентраций ПрГ и эстрогенов в плазме). Однако
не следует считать дефицит эстрогенов основным механизмом ММ;
гормональный фактор лишь преципитирует развитие МА, т.е. является
средством реализации имеющейся предрасположенности,
а менструация выступает в качестве триггера, провоцирующего наступление
атак. Природа мигрени гораздо сложнее, и многие факторы, включая
воздействие на организм флюктуации концентраций стероидных гормонов,
должны быть изучены. Существует связь между эстрогенами и
нейротрансмиттерами, особенно катехоламинами, норадреналином, допамином и
эндорфинами. Предстоит ответить на ряд вопросов. Во-первых, мигрень
начинается в возрасте до 20 лет; почему же женщины обращают на нее
внимание обычно к 40 годам и нуждаются в помощи, считая, что атаки
связаны с менструацией и становятся чаще/сильнее, хотя в прошлом
провоцировались другими факторами? Могут ли МА быть связаны с ранними
гормональными изменениями в связи с наступающей менопаузой? Во-вторых,
есть ли связь и какая между ММ и предменструальным синдромом, которым
страдают 98% женщин, при этом симптоматика угасает к началу менструации,
являющейся пиком в развитии МА. Следует ли считать ММ только атаки без
ауры? Отличается ли ММ клинически от атак мигрени в другое время цикла, и
если так, то различается ли патофизиология этих атак? Почему у
некоторых женщин имеется повышенная чувствительность к естественному
снижению уровня эстрогенов?
Будущие исследования следует сфокусировать на выяснении особенностей
мигрени у женщин разных возрастных групп, не получавших гормональной
терапии или профилактического лечения мигрени. Исследование должно
длиться не менее 3 циклов: появится возможность сравнить течение МА,
происходящих накануне менструации, с теми, которые случаются только во
время менструации; сравнить характер и длительность МА. Следует
убедиться в том, что дефицит эстрогенов является механизмом
возникновения ММ; необходимо дополнительно проверить эффективность
адекватной стабилизации уровня эстрогенов отдельно у женщин только с ММ и
у женщин с дополнительными атаками; изучить действие эстрогенов и ПрГ у
женщин, принимающих гормональные контрацептивы; изучить эффективность
разных гормонов при различных способах их введения; дополнительно
изучить влияние ПрГ и соотношения эстрогены/ПрГ.
Основной проблемой в изучении ММ является несостоятельное определение,
не позволяющее сравнивать результаты исследований. Зачастую под видом ММ
изучаются головные боли другого типа с известным гормональным триггером
- предменструальным синдромом и синдромом отмены. Многие исследования
проводятся по опросникам и предусматривают самодиагностику ММ (в клинике
мигрени в Лондоне 50% опрошенных связывали мигрень с менструацией, при
этом лишь у 10% головная боль соответствовала критериям ММ; женщины,
принимающие гормональные контрацептивы, отмечали ММ "во время
овуляции"). Процент недостоверности ретроспективных данных высок - по
результатам одного исследования только 55 женщин из 300 смогли регулярно
вести дневник в течение 3 мес, поэтому любому анализу должно
предшествовать только проспективное документирование. Вывод. На сегодняшний день можно говорить о существовании
предрасположенности к МА во время менструации у некоторой части женщин.
Для уточнения понятия ММ в дальнейшем необходимо ввести более четкое
определение. Следует приложить все знания об эндокринологии
менструального цикла к механизмам возникновения мигрени, чтобы выявить
все существующие связи. Появившуюся гипотезу следует подтвердить или
опровергнуть в ходе расширенных клинических испытаний.
Изучение ММ может дать ключ к пониманию механизмов и биохимии ММ.
Предсказуемость такого специфического триггера, как менструация,
позволит начать изучение МА на самых разных стадиях. Понимание природы
ММ позволит разработать более эффективное лечение.
Литература:
Mac Gregor ЕА. "Menstrual" migraine: towards a definition. Cephalalgia 1996;16:11-21.
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина